Resincronización electro-mecánica con estimulación septal de alta energia;
Electromechanical Resynchronization with High Energy Septal Pacing

Introducción: La estimulación cardíaca estándar en ápex del ventrículo derecho altera la sincronía eléctrica por la generación de un bloqueo de rama izquierda, provocando en algunos casos, disincronía mecánica. Una estimulación que respete la anatomía (estimulación septal) y tenga la energía suficiente para generar un angostamiento del QRS, podría tener un efecto beneficioso evidenciado por la mejoría de la sincronía eléctrica y mecánica,  con mejoría de la función miocárdica. Objetivo: Evaluar el comportamiento eléctrico, mecánico y hemodinámico agudo, ante la  estimulación de alta energia a nivel septal comparándola con otros sitios de estimulación en el ventrículo derecho (ápex y tracto de salida) Material y métodos: Se analizaron en forma continua 30 pacientes con edad promedio de 65 años. Grupo I (15 pacientes) con trastornos severos de conducción bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) o bloqueo completo de rama derecha (BCRD) asociado a Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI), todos con miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (Fey) menor al 35%,  y Grupo II sin trastornos de conducción con Fey conservada. A todos se le realizó un estudio electrofisiológico donde se constató parámetros en agudo de: duración del QRS en msg, distancia entre el inicio del QRS de superficie o espiga y las porciones más distales de la pared basal del VI a través del seno coronario (R-LV), el tiempo de contracción isovolumétrica por ecocardiografía tisular (TIV),Fey por eco doppler (mediciones realizada off line por un especialista en imágenes ecocardiográficas) y la evaluación de la dP/dT Max del VI por catéter Miller intracavitario (solo 18 casos). Estas variables fueron evaluadas en estado basal (sin estimulación), con estimulación septal de alta energía ,(7,5V y 2MAp ancho de pulso)  con estimulación en ápex del ventrículo derecho (EAVD) y estimulación en tracto de salida del ventrículo derecho (ET SVD). En la estimulación con lata energía se evaluó umbrales de “angostamiento” del QRS. Resultados: El tiempo de QRS, R-LV, y TIV mejoraron en el Grupo I con ESAE, no así en otros sitios incluso con mejoría de la Fey. Mientras que en el grupo II sin trastornos de conducción la ESAE no prolongan el QRS, R-LV o TIV ni la FEY , como sí lo hacen otros sitios de estimulación. La dP/dT max VI presentó un incremento promedio del 14% en 18 de los 20 pacientes evaluados en agudo Conclusión: En pacientes con trastornos de conducción severos con deterioro de la Fey, la estimulación septal con Xstim permite la resincronizacion  eléctrico-mecánica y mejoría de la Fey  y la dP/dT Max. En pacientes sin trastornos de conducción la estimulación septal con Xstim no altera la sincronía eléctrica mientras que en otros sitios de estimulación como ápex y tracto de salida la deterioran.

Background: Standard cardiac pacing in the right ventricular apex alters electrical synchrony generating left bundle branch block that in some cases causes mechanical dyssynchrony. Pacing taking into account the anatomy (septal pacing) and with enough energy to narrow the QRS complex could have a beneficial effect, improving electrical and mechanical synchrony,and consequently myocardial function.Objective: The aim of this study was to evaluate acute electrical, mechanical and hemodynamic behavior in patients with severe intraventricular conduction disorders treated with high-energy septal pacing, and compare it with other pacing sites in the right ventricle (apex and outflow tract).Methods: Thirty patients whose average age was 65 years were continuously analyzed. They were divided into: Group I (n=15) with severe conduction disorders, complete left bundle branch block or complete right bundle branch block associated with left anterior hemiblock, all with dilated cardiomyopathy and ejection fraction (EF) <35%, and Group II (n=15) without conduction disorders and preserved EF.All patients underwent an electrophysiological study where the following parameters were evaluated in the acute phase: QRS duration in ms, time between the onset of surface QRS or spike and the most distal sites of the basal left ventricular (LV) wall, measured in the coronary sinus (R-LV), isovolumic contraction time (ICT) and ejection fraction measured by tissue Doppler echocardiography (performed off-line by an echocardiography specialist) and LV dP/dtmax assessed with an intracardiac Millar catheter (only in 18 cases). All these variables were evaluated at baseline (without pacing), with high energy septal pacing (7.5 V and 1 ms pulse width), and with right ventricular apical and outflow tract pacing. High energy pacing was used to evaluate the thresholds for QRS “narrowing”.Results: In Group I, QRS, R-LV and isovolumic contraction times improved with high energy septal pacing, but not with pacing in other sites, even with improved EF. Conversely, in Group II without conduction disorders, high energy septal pacing did not prolong QRS, R-LV or isovolumic contraction times, nor improved EF, but these parameters increased with pacing in other sites.Left ventricular dP/dtmax showed an average increase of 14% in 16 of the 18 patients evaluated in the acute phase.Conclusions: In patients with severe conduction disorders and low ejection fraction (EF), septal pacing allows electromechanical resynchronization with improved EF and dP/dtmax. In patients without conduction disturbances, this septal pacing does not modify electrical synchrony while pacing in other sites such as the right ventricular apex and outflow tract impairs it.