Aviación y Cirugía Cardiaca : ¿Qué se puede trasladar de una a otra para mejorar la seguridad?;
Aviation and Cardiac Surgery: What Can Be Tranferred from One to the Other To Improve Safety?

En 1984, Perrow expone su teoría de “Accidentes normales”y habla de complejidad de interacción, dondelas catástrofes son inevitables en sistemas complejosacoplados firmemente. Predice que van a ocurrir fallasde muchas maneras impredecibles. La falla de uncomponente puede tener múltiples efectos “río abajo”(downstream). En estos sistemas, hay pocas posibilidadesde substituir o reasignar personal debido a laaltísima especialización, contacto personal cerrado ypoca comprensión de algunos procesos. Hay un puntoen la organización, el cual, una vez traspasado, resultaen el colapso del nivel siguiente. Al llegar a él, puedeocurrir un cambio que en sí mismo es insignificante,pero que en el sistema puede llevar a una transformaciónmasiva, rápida y catastrófica. (1) Ejemplos de estoserían accidentes de aviación o pacientes complicadosque sufren ciclos de errores o de CEC, olvidando darheparina para iniciarla. El análisis sistémico de los accidentesmuestra que estos resultan de una alineaciónde condiciones y sucesos, cada uno de los cuales es necesario,pero ninguno solo es suficiente para provocarlo.

In 1984, Perrow states his theory of “Normal accidents”and describes complex interactions, where catastrophesare unavoidable in tightly coupled complexsystems. He predicts that failures will occur in manyunpredictable ways. The failure of a component mayhave multiple downstream effects. In these systemsthere are few possibilities of substituting or reassigningpersonnel due to their high specialization, closedpersonal contact and scarce understanding of someprocesses. There is a point in the organization, which,once transgressed, results in the collapse of the followinglevel. When this is reached, a change, insignificantin itself, may occur, but which may lead to amassive, fast and catastrophic transformation of thesystem. (1) Aviation accidents or complicated patientswho suffer cycles of errors or cardiopulmonary bypasserrors (CPB) caused by forgetting heparin administrationbefore its initiation, are examples of this typeof accidents. The integral analysis of accidents showsthat these result from the alignment of conditions andevents, each of which is necessary, but none alone isenough to provoke it.