Renal denervation for severe hypertension: Past, present and future;
DESNERVACIÓN RENAL EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL GRAVE : PASADO, PRESENTE Y FUTURO

The seven-year anniversary of the first catheter-based renal denervation procedure for resistant hypertension nears. At the “end of the beginning”, it is timely to reflect on the next phase in the development and clinical application of renal denervation in hypertension treatment. Unresolved procedural and technical questions are central: how much renal denervation is optimal; is unilateral denervation, now commonly used, beneficial; will renal denervation show a “class effect”, with the different energy forms now used for renal nerve ablation producing equivalent blood pressure lowering? The Achilles heel in catheter-based studies of renal denervation for severe hypertension is the almost universal failure to apply a confirmatory test for renal denervation. When I have assessed renal denervation efficacy, using measurements of the spillover of norepinephrine from the renal sympathetic nerves to plasma, the only test validated to this point, denervation was found to be incomplete and non-uniform between patients. It is probable that the degree of denervation has typically been sub-optimal in renal denervation trials. This criticism applies with special force to the Symplicity HTN-3 trial, where the proceduralists, although expert interventional cardiologists, had no prior experience with the renal denervation technique. Their learning curve fell during the trial, a shortcoming accentuated by the fact that one third of operators performed one procedure only. Recently presented results from the Symplicity HTN-3 trialists confirms that renal denervation was not effectively or consistently achieved in the trial.

Se acerca el séptimo aniversario del primer procedimiento de denervación renal vía catéter en la hipertensión arterial resistente. Al “final del principio”, es oportuno reflexionar sobre la próxima fase en el desarrollo y la aplicación clínica de la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial. Los problemas técnicos y de procedimiento no resueltos son cruciales: cuán óptima es la denervación renal?; es beneficiosa la denervación unilateral comúnmente utilizada en la actualidad?; la denervación renal mostrará un “efecto de clase”, con un descenso de la presión arterial equivalente al observado con las distintas formas de energía utilizadas actualmente para la ablación nerviosa renal? El talón de Aquiles en los estudios de denervación renal vía catéter para la hipertensión arterial severa es el fracaso casi universal en la aplicación de una prueba confirmatoria de denervación renal. Al evaluar la eficacia de la denervación renal, utilizando mediciones de difusión del excedente de noradrenalina (spillover) desde los nervios simpáticos renales al plasma, la única prueba validada hasta el momento, se halló denervación incompleta y no uniforme entre pacientes. Es probable que el grado de denervación haya sido en general subóptimo en los estudios de denervación renal. Esta crítica también se aplica especialmente al ensayo Symplicity HTN-3, en el cual los especialistas a cargo de realizar el procedimiento, a pesar de ser cardiólogos intervencionitas expertos, no tenían experiencia previa en la técnica de denervación renal. Su curva de aprendizaje cayó durante el ensayo, una deficiencia acentuada por el hecho de que un tercio de los cirujanos realizaron solo un procedimiento. Recientemente, los resultados del ensayo Symplicity HTN-3 confirman que la denervación renal no se logró efectiva y consistentemente en el estudio.