ࡱ> |~{ tbjbj 4rr}BBBBBVVVV|V^LLLL'''$~H#B'''''#BBLL'"BLBL'LtpI:0B'''''''##''''''''''''''''$ : ,PUBLICACIONES DESTACADAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CARDILOGO Jorge Thierer MTSAC Correr, aunque sea poco, parece mejorar el pronstico vital. Mucha gente sale a correr en su tiempo libre entendiendo que ello debe tener un efecto beneficioso sobre la salud. Las guas actuales recomiendan 150 minutos de actividad fsica moderada o 75 minutos de actividad intensa por semana. Sin embargo no est claro que tiempos menores de actividad intensa se asocien a mejor evolucin. El ACLS es un estudio observacional, prospectivo de cohorte, diseado para evaluar el efecto de la actividad fsica en el estado de salud. Incorpora personas que se someten a exmenes mdicos peridicos preventivos en una clnica en Dallas, Texas. El anlisis que presentamos incluy personas mayores de 18 aos que entre 1974 y 2002 hubieran sido sometidos al menos a un examen mdico completo. En el examen inicial se interrog a los participantes sobre su actividad fsica diaria en los ltimos 3 meses y, en caso de correr, los valores semanales de tiempo dedicado a la actividad, distancia recorrida, frecuencia y velocidad. Los participantes fueron clasificados en 6 grupos: los no corredores (los que no respondieron a estas preguntas) y 5 quintilos de corredores en base a los valores reportados. Se consider tambin la actividad fsica desarrollada en otras actividades. En base a guas y los valores citados se obtuvo para cada participante el monto de actividad en METS/minuto. Todos fueron evaluados objetivamente con una ergometra. El seguimiento se extendi hasta la muerte o hasta fines de 2003. Fueron incluidos 55.137 individuos (26% mujeres) con una edad media de 44 aos. El 23,6 % de ellos refiri correr. Comparados con los no corredores haba mayor predominio de sexo masculino, eran ms jvenes, con menor ndice de masa corporal, menos fumadores, y ms frecuentemente realizaban adems otro tipo de actividad deportiva. En seguimiento medio de 14,7 aos el HR para mortalidad total (ajustado por edad, sexo, factores de riesgo, consumo de alcohol, historia familiar y monto de actividad fsica en otros deportes) fue 0,70 (IC 95% 0,64-0,77) y para mortalidad cardiovascular 0,55 (IC 95% 0,46-0,55). No correr se asoci a una expectativa de vida 3 aos menor. Considerando en los corredores 5 quintilos de acuerdo al tiempo dedicado en la semana a esa actividad (< 51, 51-80, 81-119, 120-175 o > 175 minutos semanales) se vio que todos ellos tenan mejor pronstico que los no corredores, pero no hubo diferencia entre ellos en mortalidad global ni cardiovascular, esto es que no se pudo demostrar una relacin dosis-respuesta. El mejor pronstico asociado a correr respecto de no hacerlo se vio tambin en las categoras ms bajas de distancia semanal (< 9,6 km), velocidad (< 9,6 km/hora) o frecuencia (1-2 veces por semana). En 20.647 participantes que tuvieron 2 exmenes en una media de casi 6 aos se vio que 65% seguan siendo no corredores, 13% seguan corriendo, 14% dejaron de correr y 8% comenzaron a hacerlo. Comparados con los que nunca corrieron, la evolucin de los otros 3 grupos fue mejor, sobre todo los persistentemente corredores. Este estudio sugiere que objetivos menores que los recomendados de actividad fsica intensa se asocian a mejor pronstico, y en este sentido se suma a observaciones previas. Por tratarse de estudio observacional no puede descartarse la confusin residual, esto es que factores no considerados en el ajuste sean los verdaderos responsables de los hallazgos. Puede que los que corren estn ms preocupados por su estado de salud con un comportamiento y cuidados que contribuyan a la mejor evolucin. No deja de ser llamativo que no haya beneficio adicional con actividad ms intensa o duradera. Estudios aleatorizados podrn ofrecer evidencia ms fuerte. Por ahora, y considerando que correr, sobre todo en gente de ms edad y poco entrenada se asocia a riesgo de lesiones e incluso eventos cardiovasculares cuando no hay la preparacin adecuada, podemos recomendar sin duda caminar, y hacer actividad ms intensa en forma paulatina y con consejo mdico. Debiera ser el empleo de doble mamaria la prctica habitual en ciruga de revascularizacin miocrdica? Yi G, Shine B, Rehman SM, Altman DG, Taggart DP. Effect of bilateral internal mammary artery grafts on long-term survival: a meta-analysis approach. Circulation 2014;130:539-45.  HYPERLINK "http://doi.org/vp3" http://doi.org/vp3 En el contexto de la ciruga de revascularizacin miocrdica (CRM) el empleo de la arteria mamaria interna izquierda como puente destinado a la arteria descendente anterior es una prctica estndar. El resto de los puentes se hace en general con venas, y a veces se emplea el injerto con arteria radial. La CRM empleando ambas mamarias (DM) es una prctica poco difundida: < 10% de los cirujanos europeos y < 5 % de los estadounidenses la tienen en cuenta. Sin embargo, un metaanlisis publicado en 2001 ya sugera que el uso de DM era superior en trminos de sobrevida alejada al empleo de una sola mamaria (SM). Aquel metaanlisis tena un seguimiento mediano de solo 4 aos. Sus autores presentan ahora datos de una nueva revisin sistemtica y metaanlisis con mayor tiempo de seguimiento. Fueron analizados 9 estudios (15.583 pacientes) publicados entre 1990 y 2012 que cumplan con los siguientes criterios: comparacin de sobrevida entre CRM con SM vs DM, seguimiento mayor de 9 aos y al menos 100 pacientes por grupo. Ninguno de los estudios fue aleatorizado. En 3 de los estudios los pacientes fueron apareados a priori para hacerlos comparables, en otros 5 se emple un score de propensin para ajustar por caractersticas basales y obtener pacientes similares en ambas ramas. Los pacientes con DM tuvieron menor mortalidad, con HR 0,79, IC 95% 0,75-0,84. En 6 de los estudios se refiri la incidencia de infarto de miocardio en el seguimiento, en 5 de ellos con resultados favorables a DM. Cuatro estudios reportaron la mortalidad hospitalaria, en dos de ellos con mayor incidencia en la rama SM, si bien en anlisis multivariado la diferencia no se sostuvo. Dos estudios reportaron la incidencia de infeccin esternal, sin diferencia entre SM y DM. La arteria mamaria derecha fue empleada preferentemente como puente a la coronaria izquierda; solo en uno de los estudios se us la mamaria derecha para revascularizar sistemticamente la coronaria derecha. El beneficio presunto de DM sobre SM podra deberse a mayor permeabilidad alejada, y a la atenuacin de la progresin de la enfermedad coronaria. Entre las razones para no emplear DM los cirujanos cardiovasculares consideran el mayor riesgo de infeccin de la herida, mayor tiempo operatorio, y falta de evidencia de estudio aleatorizado. Los resultados de este metaanlisis confirman, con mayor tiempo de seguimiento, los del anterior. Por tratarse de estudios observacionales no es posible excluir sesgos de seleccin, derivacin y publicacin en los estudios incluidos que expliquen al menos parcialmente los hallazgos, y que los mtodos de correccin empleados no eliminen completamente desbalances basales que influyan en la evolucin. De cualquier manera, el nmero de pacientes incluidos y el tiempo de seguimiento invitan a prestar atencin a los resultados. En la actualidad se lleva a cabo el estudio aleatorizado ART, que explora en 3.102 pacientes en 8 pases la superioridad de DM sobre SM en seguimiento a 10 aos. Los datos iniciales muestran mortalidad perioperatoria y hasta el ao similar con ambos abordajes. Por los mecanismos planteados, la ventaja de DM requiere seguimiento extenso para manifestarse. Los resultados definitivos del estudio se conocern en 2018. El empleo de digoxina se asocia a peor el pronstico en los pacientes con fibrilacin auricular Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, Xu X, Ullal AJ, Than CT, et al. Increased Mortality Associated With Digoxin in Contemporary Patients With Atrial Fibrillation: Findings From the TREAT-AF Study. J Am Coll Cardiol 2014;64:660-8.  HYPERLINK "http://doi.org/f2th77" http://doi.org/f2th77 La digoxina (D) se emplea en el tratamiento de la insuficiencia cardaca (IC) y la fibrilacin auricular (FA). El estudio aleatorizado DIG explor su influencia en la sobrevida en el contexto de la IC. No hay estudio de similares caractersticas respecto de su uso en la FA. El estudio retrospectivo de cohorte TREAT-AF incluy pacientes tratados en el sistema de salud del Departamento de Veteranos, con FA diagnosticada por primera vez entre octubre de 2003 y septiembre de 2008. El anlisis que presentamos incluy a aquellos en quienes se diagnostic por primera vez FA no valvular en ambulatorio o internacin, fueron vistos en ambulatorio y recibieron prescripcin de medicacin dentro de los 90 das del diagnstico inicial y tuvieron confirmacin del diagnstico de FA entre los 30 y 365 das del primer diagnstico. Se excluy a los pacientes con diagnstico de FA en los 4 aos previos, a aquellos con patologa tiroidea, transplante renal o ciruga cardaca dentro de los 30 das. Se consider en ellos la exposicin a D en los primeros 90 das del seguimiento ambulatorio, y el punto final primario fue la muerte en el seguimiento desde los 90 das en adelante. Fueron incluidos 122.465 pacientes (el 98,4% hombres), de los cuales el 23,4% recibi fue medicado con D. Comparados con el resto, los tratados con D eran ligeramente ms jvenes, con mayor prevalencia de IC y tratamiento con antagonistas neurohormonales, antiplaquetarios y anticoagulacin oral. En seguimiento medio de casi 3 aos aquellos con D tuvieron mayor mortalidad (9,5% vs 6,7% anual, HR ajustado 1,26, IC 95% 1,23-1,29, p<0.001). Para corregir el desbalance de las caractersticas basales se hizo un anlisis apareando pacientes tratados y no tratados con D de acuerdo a un score de propensin para su uso. Se crearon 26.703 pares de pacientes, y nuevamente los tratados tuvieron mayor mortalidad (HR 1,21, IC 95% 1,17-1,25, p<0.001). Considerar la adherencia al tratamiento y la funcin renal basal no vari los resultados. El pronstico con D fue peor independientemente de sexo, edad, presencia de IC o tratamiento con otras drogas. Las guas de prctica clnica de FA siguen considerando a la D con indicacin I o II a para control de frecuencia. Dos anlisis post hoc del estudio aleatorizado AFFIRM (que compar control de ritmo vs control de frecuencia) haban arrojado resultados contrapuestos: en uno de ellos el uso de D se asociaba a mayor mortalidad, en el otro no. Los resultados de este estudio de cohorte (el de mayor cantidad de pacientes con FA que explora el tema) sugieren que la recomendacin debiera ser revisada. Es cierto que tiene limitaciones (estudio observacional, predominio casi absoluto de hombres, inclusin solo de FA de reciente diagnstico), pero el tamao de la muestra y la consistencia interna de los resultados, similares con diferentes aproximaciones, invitan a prestarle atencin. Como siempre, es posible que variables no consideradas y fuertemente asociadas al uso de D sean responsables parciales de lo hallado. Hasta tanto el tema se haga ms claro (estudio aleatorizado?) tal vez la D no debera ser considerada primera eleccin en FA. Una revolucin en el tratamiento de la insuficiencia cardaca: estudio PARADIGM McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR , et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.  HYPERLINK "http://doi.org/vp4" http://doi.org/vp4 La neprilisina es una endopeptidasa neutra que degrada diferentes pptidos endgenos, entre ellos los pptidos natriurticos, la bradiquinina y la adrenomedulina. La hiptesis de que su inhibicin en pacientes con insuficiencia cardaca (IC) se traducira en mejora pronstica no es novedosa: hace ms de 10 aos el estudio OVERTURE compar omapatrilat, un inhibidor de la neprilisina, la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y la aminopeptidasa P, con enalapril (E) en pacientes con IC. El uso de omapatrilat no mejor el pronstico y se asoci frecuentemente a angioedema. El LCZ696 representa un avance en la misma lnea: es un compuesto de sacubitril (inhibidor de la neprilisina pero no de la ECA o la aminopeptidasa P, con lo que el riesgo de angioedema disminuye) y valsartn. El estudio PARADIGM compar, en pacientes con IC clase funcional II a IV, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) d" 40% (y, tras una enmienda, d" 35%) y BNP e" 150 pg/ml o NT pro BNP e" 600 pg/ml (o, si haba ocurrido una internacin por IC en el ltimo ao, BNP e" 100 pg/ml o NT pro BNP e" 400 pg/ml), LCZ696 con E. Se excluy a pacientes con hipotensin sintomtica o tensin arterial sistlica < 100 mm Hg, kalemia > 5,2 meq/l o filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2. Tras un perodo de tamizaje los pacientes pasaron por un perodo simple ciego de dos semanas en el que recibieron 10 mg cada 12 horas de E, y de superarlo sin problemas, por otro perodo simple ciego de 4 a 6 semanas en el que recibieron LCZ696 (100 mg y luego 200 mg cada 12 horas). Cada dosis de 200 mg de LCZ696 equivale a 160 mg de valsartn. Tras sortear ambos perodos sin hipotensin arterial, hiperkalemia u otros efectos adversos inaceptables los pacientes fueron asignados aleatoriamente en relacin 1:1 a LCZ696 200 mg cada 12 horas o E 20 mg cada 12 horas. El punto final primario fue un combinado de muerte cardiovascular o internacin por IC. Fueron puntos finales secundarios la mortalidad total, incidencia de fibrilacin auricular y disfuncin renal significativa. Se incluyeron 8.442 pacientes entre 2009 y 2012, y 8.399 fueron finalmente analizados. Su edad media fue de 63,8 aos, la FEVI media de 29,5%; un 70,5 % estaba en CF II y un 24% en CF III. El 93% estaba tratado con betabloqueantes, y el 55,6% con antialdosternicos. De acuerdo con criterios previamente establecidos, a fines de marzo de 2014 el estudio fue suspendido, al demostrarse en anlisis interino superioridad manifiesta de LCZ696, con p a una cola < 0.001. La mediana de seguimiento fue 27 meses. El punto final primario ocurri en el 21,8% con LCZ696 y 26,5% con E (HR 0,80, IC 95% 0,73-0,87, p<0.001). La muerte cardiovascular se dio en 13,3% vs 16,5% (HR 0,80, IC 95% 0,71-0,89, p<0.001) y la total en 17% vs 19,8% (HR 0,84, IC 95% 0,76-0,93, p<0.001). La internacin por insuficiencia cardaca ocurri en 12,8% vs 15,6% (HR 0,79, IC 95% 0,71-0,89, p<0.001). Con LCZ696 fue ms frecuente la hipotensin sintomtica, pero hubo menos elevacin de creatinina a valores e" 2,5 mg%, hiperkalemia o tos. El estudio PARADIGM representa un verdadero progreso en el campo del tratamiento mdico de la IC con baja FEVI, el ms importante desde el estudio RALES. Por primera vez desde entonces se demuestra un efecto claro de reduccin de la mortalidad con una intervencin farmacolgica. Por casi 30 aos el uso de IECA fue indicacin clase I y estndar de calidad de atencin en el contexto de la IC con FEVI deprimida. El LCZ696, representante de una nueva familia de drogas, ha demostrado en un estudio bien diseado, con pacientes similares a los de otros ensayos y claramente ambicioso, ser superior. La publicacin ms minuciosa de las caractersticas basales y la evolucin permitir aventurar hiptesis sobre los mecanismos responsables de los hallazgos. Es para los IECA la hora del canto del cisne? Razones que van ms all de la fisiopatologa, y que incluyen las fuerzas del mercado, costos y disponibilidad, tendrn que ver con la respuesta. Enfermedad inflamatoria sistmica y riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o diabetes tipo II. Dregan A, Charlton J, Chowienczyk P, Gulliford MC. Chronic inflammatory disorders and risk of type 2 diabetes mellitus, coronary heart disease, and stroke: a population-based cohort study. Circulation 2014;130:837-44.  HYPERLINK "http://doi.org/vp5" http://doi.org/vp5 Diferentes estudios observacionales han sugerido la asociacin de patologas inflamatorias sistmicas con mayor incidencia de eventos vasculares y diabetes. Diseos heterogneos y nmero a veces escaso de observaciones conspiran contra una conclusin definitiva sobre el tema. Un estudio de cohorte de pacientes incluidos en una base de atencin primaria de Gran Bretaa contribuye a echar luz sobre el particular. Incluy pacientes con enfermedad inflamatoria diagnosticados entre 2002 y 2013, libres de diabetes tipo II e historia de eventos cardiovasculares al momento de la inclusin. Fueron incluidos 5.648 casos de psoriasis grave, 85.232 de psoriasis leve, 4.284 de enfermedad bullosa de la piel, 7.628 de enfermedad de Crohn, 12.203 de colitis ulcerosa, 27.358 de artritis inflamatoria, 7.472 de enfermedad autoinmune y 6.283 de vasculitis sistmica. En total, 156.108 casos de enfermedad inflamatoria frente a 373.851 controles sin enfermedad inflamatoria, apareados por edad, sexo y prctica. Hubo diferencias basales segn la patologa (ms mujeres en las enfermedades autoinmunes, hipertensin y prescripcin de corticoides en las vasculitis, obesidad en la psoriasis). La incidencia de los puntos finales fue mayor con patologa inflamatoria: 7,42 para diabetes, 5,12 para enfermedad coronaria y 2,67 para accidente cerebrovascular frente a 5,32 , 4,06 y 2,15 respectivamente en los controles. La vasculitis sistmica, la enfermedad bullosa y la artritis inflamatoria presentaron la mayor incidencia de eventos; la enfermedad de Crohn tuvo la mejor evolucin. En anlisis ajustado por edad, sexo, factores de riesgo vascular (excepto diabetes), funcin renal y tratamiento concomitante, predijeron independientemente diabetes la psoriasis, la colitis ulcerosa y la vasculitis sistmica; coronariopata la enfermedad bullosa, las enfermedades autoinmunes y la vasculitis; y accidente cerebrovascular todas menos la enfermedad de Crohn y las autoinmunes sistmicas. Estos datos confirman la asociacin (no puede hablarse de causalidad) entre enfermedad inflamatoria y enfermedad vascular y diabetes; sugieren una relacin dosis respuesta (mayor riesgo en la psoriasis ms grave y en los pacientes con valores ms elevados de protena C reactiva). Algunas limitaciones deben ser consideradas: no se consider severidad de todas las patologas. No deben dejarse de mencionar los sesgos inherentes a los estudios observacionales: seleccin y recuerdo. De cualquier manera ilumina mecanismos vinculados con la aparicin de enfermedad vascular y robustece la asociacin con fenmenos de inflamacin crnica. Cmo se vincula la ingesta de sodio y potasio con la evolucin: estudio PURE O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014;371:612-23. Si bien es claro que la ingesta de sodio se asocia en forma positiva con los valores de tensin arterial (TA) en estudios poblacionales, y que en las sociedades con menor consumo las cifras de TA son menores, no lo es tanto que ello se asocie en forma inequvoca y lineal con la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares. Incluso se ha publicado evidencia acerca de peor evolucin en poblaciones con ingesta diaria de sodio < 3 g., respecto de aquellos con consumo promedio entre los 3 y 6 g. diarios. El estudio epidemiolgico de cohorte PURE incluy 156.424 personas de 35 a 70 aos residentes en 628 comunidades urbanas y rurales de 17 pases (entre ellos Argentina). En el subestudio que presentamos se incluy a 101.945 participantes en los que se obtuvo en ayunas una muestra de orina en la maana. Se emple la frmula de Kawasaki para estimar la excrecin en 24 horas de sodio y potasio, y se consider a esa estimacin un subrogante de la ingesta diaria de ambos. Se explor la asociacin de los citados con la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares. Se realiz ajuste por edad, sexo, nivel educacional, origen asitico o no, tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes, ndice de masa corporal, historia de eventos cardiovasculares y en forma adicional relacin LDL/HDL; lo anterior ms consumo calrico y de frutas y verduras; las variables de los 2 modelos anteriores ms la historia de hipertensin, tratamiento antihipertensivo y la TA sistlica. El seguimiento medio fue de 3,7 aos, la excrecin diaria media de sodio fue de 4,93 g y la de potasio de 2,2 g. Respecto del sodio, en comparacin con la categora de referencia (excrecin diaria de 4-5,99 g), una excrecin estimada e" 7 g se asoci a ms muerte y eventos cardiovasculares (OR 1,15, IC 95% 1,02-1,30), muerte de cualquier causa (OR 1,25, IC 95% 1,07-1,48), muerte cardiovascular (OR 1,54, IC 95% 1,21-1,95) y accidente cerebrovascular grave (OR 1,29, IC 95% 1,02-1,63). Hubo interaccin con la presencia de hipertensin arterial: la excrecin alta de sodio tuvo valor pronstico en los pacientes hipertensos y no en los que no lo eran. Tras el ajuste por hipertensin arterial solo mantuvo significacin estadstica la asociacin con muerte de cualquier causa. Tambin una excrecin estimada < 3 g se asoci a exceso de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares (OR 1,27, IC 95% 1,12-1,44), muerte de cualquier causa (OR 1,38, IC 95% 1,15-1,66), muerte cardiovascular (OR 1,77, IC 95% 1,36-2,31) y accidente cerebrovascular grave (OR 1,37, IC 95% 1,07-1,76). En este caso, tras ajustar por las cifras de TA todas las asociaciones mantuvieron significacin estadstica. Para evitar el riesgo de causalidad reversa se llevaron a cabo anlisis adicionales en los que se excluy a los pacientes con historia de eventos cardiovasculares, con cncer o eventos en los primeros 2 aos del seguimiento, sin cambio en las tendencias citadas. Respecto de la categora de referencia para la excrecin de potasio (< 1,5g diarios) , cifras progresivamente mayores se asociaron a disminucin significativa de la incidencia de eventos, sobre todo por reduccin del riesgo de muerte. Los datos de este gran estudio de cohorte contribuyen a explicar la asociacin entre consumo de sodio y potasio y pronstico. La relacin de consumo alto de sodio con los eventos aparece mediada por la elevacin de la TA. La asociacin de consumo bajo con mala evolucin, independiente de la TA, implica otros fenmenos (activacin simptica y del sistema renina angiotensina?). Resulta claro que asociacin lineal de consumo de sodio con la TA no implica a su vez asociacin lineal con los eventos: la curva en J ilustra acerca de los mltiples involucrados, y cmo la fisiopatologa rara vez recorre caminos predecibles. La mejora pronstica con incremento del consumo de potasio parece vincularse con sus efectos sobre la TA o reflejar hbitos ms saludables. De cualquier manera debe entenderse que estos datos no son definitivos: surgen de un estudio observacional, en que el consumo de sodio no se adjudica en forma aleatoria, y por lo tanto se estn comparando poblaciones con diferente consumo basal, que ms all de los ajustes realizados pueden reflejar en realidad diferencias no consideradas, verdaderas responsables de lo hallado. Habr que esperar estudios aleatorios para llegar a la certeza. Curva en J para la relacin entre tensin arterial y mortalidad y falla renal. Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Jacobsen SJ. Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal Disease Among a Large, Diverse Hypertension Population. J Am Coll Cardiol 2014;64:588-97.  HYPERLINK "http://doi.org/f2tf3g" http://doi.org/f2tf3g Si bien es claro que en pacientes con hipertensin arterial (HTA) bajar las cifras tensionales mejora el pronstico, existe an discrepancia acerca de los valores de tensin arterial (TA) que debieran buscarse como objetivo. En hipertensos con otras patologas como diabetes o insuficiencia renal crnica un descenso agresivo de la TA no ha demostrado ser beneficioso para la evolucin, e incluso se ha asociado a mayor tasa de eventos. Un anlisis de cohorte retrospectivo de la Kaiser Permanente, una organizacin de salud californiana parece confirmar estas presunciones. Incorpor pacientes con diagnstico de HTA identificados a lo largo de 2006-2007, seguidos hasta fines de 2010, bajo tratamiento antihipertensivo con documentacin del mismo y de la TA en cada consulta. Excluy a aquellos con insuficiencia cardaca, dilisis o transplante renal. Para cada paciente se consider el promedio de todas las tomas ambulatorias de TA. El punto final primario fue un combinado de muerte e insuficiencia renal terminal (necesidad de dilisis o transplante). Se consider la relacin de la TA sistlica (en intervalos de 10 mm Hg, desde < 110 a e" 170) y de la TA diastlica (en intervalos de 10 mm Hg, desde < 50 a e" 100) con los eventos tomando como categoras de referencia 130-139 mm Hg para la TA sistlica y 80-89 mm Hg para la diastlica. Fueron incluidos 398.419 pacientes hipertensos tratados (80% con diurticos, 70% con inhibidores de la enzima convertidora, 44% con betabloqueantes), con edad media de 64 aos, el 55% mujeres, 30% diabticos. La media de TA fue de 131/73 mm Hg. En una mediana de seguimiento de 4,5 aos, el punto final combinado ocurri en el 7,3% de los casos. Respecto de los pacientes con TA sistlica 130-139 mm Hg (incidencia del punto final 5,6%), el riesgo fue progresivamente mayor (siempre con p<0,001) en los intervalos superiores, con HR ajustado (por edad, sexo, raza, ndice de masa corporal, diabetes, insuficiencia renal y comorbilidades) desde 1,44 para aquellos con TA sistlica 140-149, hasta 4,91 para aquellos con TA sistlica e" 170 mm Hg. Lo mismo ocurri con los valores menores: HR ajustado desde 1,12 para aquellos con TA sistlica entre 120-129, hasta 4,10 para aquellos con TA sistlica < 110 mm Hg. Para mortalidad se repiti la tendencia del punto final combinado; en cambio, la insuficiencia renal terminal creci progresivamente en los intervalos mayores que la referencia, pero oscil poco en los menores. Considerando como categora de referencia para la TA diastlica 80-89 mm Hg (donde la incidencia fue de 5,6%), el riesgo de eventos fue progresivamente mayor (siempre con p<0,001) en los intervalos superiores, con HR ajustado de 1,56 para aquellos con TA diastlica entre 90-99, y 3,30 para aquellos con TA diastlica e" 100 mm Hg. En cambio, se vio que valores menores, entre 60 y 79 mm Hg se asociaban a HR menor que la referencia, y el riesgo aument para aquellos con TA diastlica entre 50 y 59 mm Hg y aquellos con valores < 50 mm Hg, (HR ajustados de 1,12 y 2,54 respectivamente). Un anlisis ulterior revel como valores ptimos con el menor riesgo para el punto final combinado 137/71 mm Hg; los valores ptimos fueron menores en los diabticos (131/69 mm Hg) que en los que no lo eran (142/73 mm Hg), y difirieron en los menores de 70 aos (131/76 mm Hg) respecto de los mayores (140/70 mm Hg.). La evidencia de este estudio retrospectivo se refiere a pacientes hipertensos tratados, no a poblacin general. Por su naturaleza observacional est sujeto a sesgos. Es posible que mayor monto de enfermedad sea responsable de cifras menores de TA, y no a la inversa (causalidad reversa). Se quiso corregir este fenmeno al excluir del anlisis los valores de TA de los 60 das previos a la muerte, pero puede que no sea una correccin completa. Tampoco es claro cmo influye el tratamiento empleado. Ms all de las diferentes propiedades de cada droga, es posible que los ms enfermos reciban ms frecuentemente combinaciones que bajan ms la TA (por ejemplo, betabloqueantes e inhibidores de la enzima en pacientes con antecedente de infarto o disfuncin ventricular). Si bien no definitivas, las observaciones de este estudio echan luz sobre los objetivos de tratamiento que debieran buscarse, y coinciden con lo recomendado por el JNC 8: cifras tensionales por debajo de 140/90 mm Hg en los menores de 60 aos, y de 150/90 en los mayores. Factores asociados a mejores resultados con ciruga que con tratamiento mdico en el estudio STICH Panza JA, Velazquez EJ, She L, et al. Extent of Coronary and Myocardial Disease and Benefit From Surgical Revascularization in LV Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2014;64:553-61. El estudio STICH intent responder una serie de dudas vinculadas con la ciruga de revascularizacin miocrdica (CRM) en pacientes con disfuncin ventricular izquierda de etiologa coronaria. Incorpor pacientes con coronariopata pasible de revascularizacin por lechos adecuados, y fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo (FEVI) < 35%. Una de las hiptesis que teste fue que la CRM ms el tratamiento mdico (TM) ptimo es en estos pacientes mejor que el TM exclusivo. En esta rama del estudio 602 pacientes recibieron TM y 610 TM ms CRM. La edad promedio fue de 60 aos, la inmensa mayora de los pacientes era de sexo masculino, casi el 80% tena infarto previo, un 40% eran diabticos, un 37% de los pacientes se encontraban en insuficiencia cardaca CF III-IV y el resto en CF I-II. La FEVI mediana fue 26,7%; la mediana de ndice de volumen de fin de sstole (IVFS) fue 78,6 ml/m2; un 60% tena lesin de tres vasos (L3V). En una mediana de seguimiento de 56 meses, hubo tendencia pero no diferencia significativa de mortalidad entre ambas estrategias: 41% con TM, 36% con CRM (p=0,12). Dentro de los 30 das la mortalidad fue mayor en la rama CRM, y recin despus de los 2 aos hubo ventaja significativa para dicho grupo. La muerte cardiovascular se redujo con CRM del 33 al 28%, en el lmite de la significacin, y otros puntos secundarios como la combinacin de muerte de cualquier causa u hospitalizacin por insuficiencia cardiaca, mostraron claro beneficio con la ciruga. Numerosas voces se alzaron contra los resultados del estudio haciendo hincapi en lo difcil de incorporar pacientes, lo cual siembra dudas sobre la validez externa de los resultados, as como en el cruce entre ambas estrategias (17% pasaron de la rama TM a CRM, y 9% de la rama CRM a OTU[t{| h k 8ijijijrr_OOhM^]CJOJQJaJmH sH $h>h,CJOJQJaJmH sH hCJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH hV|CJOJQJaJmH sH !hV|5CJOJQJaJmH sH !hl(5CJOJQJaJmH sH 'h.)h,5CJOJQJaJmH sH *h?]h?]5CJH*OJQJaJmH sH !h?]5CJOJQJaJmH sH @AU 7Y~fg!#&&''(D,/4a4G5H58 $da$gd?] $da$gd,$a$gd,gdV|8;XYfmWJKUq}~̸̸̧̧̓̓̓nZn'h{ch,5CJOJQJaJmH sH !hl(5CJOJQJaJmH sH 'h5 ah7B_6CJOJQJaJmH sH 'h5 ahs6CJOJQJaJmH sH !hM^]6CJOJQJaJmH sH 'h5 ahV|6CJOJQJaJmH sH 'h5 ah,6CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH hM^]CJOJQJaJmH sH ~/01QRdef!!@!O!!!@"B"####%%#&0&9&ʰߠ{{j{j{j{j{j{YE'hQ h,5CJOJQJaJmH sH !hl(5CJOJQJaJmH sH !hM^]6CJOJQJaJmH sH 'h Lh,6CJOJQJaJmH sH !h L6CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH +h?]0JCJOJQJaJfHq h?]jh?]Uh?]aJmHnHsH uhqh,aJmHnHsH uh,h,aJmHnHsH u9&J&&&&&O'o'p'q''''''''}(~(((k-l---.ɹm]M]M]M]M]M]hBK4CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH +h?]0JCJOJQJaJfHq h?]jh?]Uh?]aJmHnHsH uhqh,aJmHnHsH uh?]aJmHnHsH uh,h,aJmHnHsH u!h,5CJOJQJaJmH sH 'hQ h,5CJOJQJaJmH sH !hl(5CJOJQJaJmH sH ...../9/w/x///N0O00033 444`4a4444ۻۻۻq`P@Ph?]h?]aJmHnHsH uh?]h,aJmHnHsH u!h,5CJOJQJaJmH sH 'hh,5CJOJQJaJmH sH !hL6CJOJQJaJmH sH !hM^]6CJOJQJaJmH sH 'hBK4h,6CJOJQJaJmH sH hBK4CJOJQJaJmH sH hOCJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH 'hOh,6CJOJQJaJmH sH 4445552535E5F5G5H5><?<7=8=?=N=[=\=====Q?R????@@@?@A@A A|AíæqaaaaaaaaaaahlCJOJQJaJmH sH 'hh,CJH*OJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH !h,5CJOJQJaJmH sH h?]h,+h?]0JCJOJQJaJfHq jh?]Uh?]hqh,aJmHnHsH uh,h,aJmHnHsH uh?]h,aJmHnHsH u$8Q?bDH\IlJmJL8RTUUUWd[bbg h"i#idkoVuxy}Z~ $da$gd,$a$gd,|AAAABBBBBCbDG$HHH[I\IJ5J6J7JWJXJ̧̻rbUMIMh?]jh?]Uh?]aJmHnHsH uhqh,aJmHnHsH uh,h,aJmHnHsH u!h,5CJOJQJaJmH sH 'hIh,5CJOJQJaJmH sH 'hrh,5CJOJQJaJmH sH !hr6CJOJQJaJmH sH 'hrh,6CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH hrCJOJQJaJmH sH XJjJkJlJmJL'N(NlNtNNNOOQ8ROSQSSSSSTTTzfzfzfzfU!h6CJOJQJaJmH sH 'hh6CJOJQJaJmH sH 'hh,6CJOJQJaJmH sH hOCJOJQJaJmH sH $hIh,CJOJQJaJmH sH hf CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH hqh,aJmHnHsH ujh?]U+h?]0JCJOJQJaJfHq !TTTTTTUU|UUUV V]V_VJWMWRWSWWWWWWWWWYYZZZZU[ڵuuueeUuuuuuhCJOJQJaJmH sH h!CJOJQJaJmH sH hCJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH hqh,aJmHnHsH uh,h,aJmHnHsH u!h,5CJOJQJaJmH sH 'h[Yh,5CJOJQJaJmH sH !hHi5CJOJQJaJmH sH 'hh,6CJOJQJaJmH sH !U[X[[[,\j\\\n_v_``````a abTbfbbb6c>cAcLcccccccଢ଼xxdSd!h6CJOJQJaJmH sH 'h;ph/6CJOJQJaJmH sH !h;p6CJOJQJaJmH sH 'h;phL6CJOJQJaJmH sH h/CJOJQJaJmH sH $h/h/CJOJQJaJmH sH h-+CJOJQJaJmH sH h!CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH hCJOJQJaJmH sH c"d$d4d=dKdWdxdddeeewgggggh hChhhhh i iƲڲڲ|l\lOGCGh jh Uh aJmHnHsH uh,h,aJmHnHsH uhqh,aJmHnHsH u!h,5CJOJQJaJmH sH !hHi5CJOJQJaJmH sH 'h}h,5CJOJQJaJmH sH 'h;ph;p6CJOJQJaJmH sH 'h;ph/6CJOJQJaJmH sH !h6CJOJQJaJmH sH 'h;phL6CJOJQJaJmH sH  i i!i"i#ijj1k>kll m"mEmFmn"oNqkqqqssttttttMxNxyzz{ {{{{{{{{gg{'hOhO6CJOJQJaJmH sH !hO6CJOJQJaJmH sH 'hOh,6CJOJQJaJmH sH h@T*CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH !h,5CJOJQJaJmH sH hqh,aJmHnHsH ujh U+h 0JCJOJQJaJfHq ({| |}}}Y~Z~~~  \(VZ[]^c΀ۀ݀뵤uiuiuiuiuiuiuiuiu]iuiuiuihHiCJOJQJaJh,CJOJQJaJhh,CJOJQJaJh,h,aJmHnHsH uhqh,aJmHnHsH u!h,5CJOJQJaJmH sH 'hh,5CJOJQJaJmH sH !hO6CJOJQJaJmH sH !hHi6CJOJQJaJmH sH 'hOh,6CJOJQJaJmH sH $Z~  AԭQ[\]^opqrst$0d^`0a$gd,$a$$dd[$\$a$gd7B_$dd[$\$a$gd,$a$gd, $da$gd,$&+.07=@Cނ58?AKYn >B*2PQԭ89>?圏ht6CJOJQJaJhth,6CJOJQJaJhBK4CJOJQJaJUhHiCJOJQJaJhNh,CJOJQJaJh+Bh,CJH*OJQJaJh,CJOJQJaJhh,CJOJQJaJ7TM sin operarse), que puede haber diluido posibles diferencias. El anlisis post hoc que presentamos busc definir si hay una sub poblacin que se beneficie claramente con la CRM. Centr su atencin en tres factores: la L3V, y la FEVI y el IVFS, dicotomizados en la mediana respectiva. Se consider en los pacientes la presencia de L3V, FEVI por debajo e IVFS por arriba de la mediana y se los dividi segn que tuvieran 0-1 vs 2-3 factores. En los pacientes con L3V la CRM disminuy significativamente la muerte total y la cardiovascular, cosa que no sucedi con enfermedad menos extensa. La CRM fue significativamente superior al TM en los pacientes con FEVI inferior a la mediana, pero no con FEVI ms alta; y por ltimo, la CRM mostr tendencia a reduccin de la mortalidad total en los pacientes con IVFS por arriba de la mediana, sin efecto sobre la muerte cardiovascular, pero no evidenci efecto en los pacientes con IVFS menor. En los pacientes con 0-1 factores pronsticos presentes la CRM no redujo la mortalidad total ni la cardiovascular respecto del TM, pero s en aquellos con 2-3 factores (HR 0,71 y 0,72 para muerte total y cardiovascular, ambos significativos). A pesar de una anatoma ms adversa los pacientes con 2-3 factores asignados a CRM tuvieron mortalidad perioperatoria similar a la de aquellos con 0-1 factores, en el orden del 3,6%; pero en ellos luego de los 2 aos fue evidente la mejora pronstica respecto del TM, y no en los pacientes con 0-1 factores. Los resultados de este anlisis del STICH son intuitivamente crebles. Parecen confirmar lo que creemos: que se benefician especialmente con la CRM los pacientes ms enfermos, con mayor extensin de enfermedad coronaria y disfuncin ventricular. Debe sin embargo recordarse que se trata de un anlisis retrospectivo, en el que los valores de corte de FEVI e IVFS surgen a posteriori de realizado el estudio, no han sido definidos prospectivamente. Todo lo que se pueda inferir surge de un estudio que tiene los vicios sealados al inicio. La decisin individualizada parece ser, luego del estudio, la mejor opcin. ?QnoqrstݽʹhJh,aJmHnHsH u$h.)h,CJOJQJaJmH sH h,CJOJQJaJmH sH $hth,CJOJQJaJmH sH 21h:p,/ =!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH ,nH ,sH ,tH ,J`J ,Normal dCJ_HaJmH ,sH ,tH NA`N ,Fuente de prrafo predeter.RiR 0 Tabla normal4 l4a ,k , ,0 Sin lista :U`: ?]0 Hipervnculo >*phe` ?]0HTML con formato previoA 2( Px 4 #\'*.25@9dCJOJPJQJ^JaJtH ,^/^ ?]0HTML con formato previo CarOJPJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4( xL}m{ d$JfN268k.~4$ ^6.%2`Z7ZW q#A .K[ҲMU0P3~St񃟎><~ePm$,S?xG_Te@(:/|۳'/U7Cn#c0x՜(e$8ZJ)fYt=: x}rQxwr:\TzaG*y8IjbRc|X%'I }3OKnD5NIB!ݥ.|]:VdHGN6͈i qV v|{u8zH *:(W☕~JTe\O*tHGHYEsK`XaeE Ex[8hHQrB3' }'ܧw4tT%~3N)cbZ 4uW4(tn+7_?mmٛ{UFw=wߝ$#P[Ի9{漨/%Ϻ04h=Aی©{L)#7%=A59sFSW2pp >*D8i&X\a,Wx=j6!v.^UhVdLVJYZݨf#0YiXxxyNZ4v0#Q 0)뀦{>FufO(8B#6¯S ioWnsΊ|#fpv4Y%WT`Jmo) 23S~+#])m qBiD߅אTpEmPok0e HOC$(G*A[2w zwY,cd2L#rHPU{(T7$kw2笂Frtb5OO>(&b1vUKol~1yUV5U8Vk;֜\9ŰX D)!!T~CoEB3d]dm2iVֵ褽o<rO8[kvxpsj"y][jq~11_z L&;0CL@[t/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!sztheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] }8~9&.4|AXJTU[c i{?tCEFGHIKLMNOPQSY8Z~tDJR0Qdp-2-E-N>o>>["\8\}XXXXX8@0(  B S  ?GN[9\~4;|UU^^__~3333AUgO,H-1>N>p>>IFI[;\snn~}p?'!f ,l(@T*/BK4X6; LLZSK&W?]M^]7B_5 aHi;pTrstW~-+8OkXK5 Ll-NJrV|I}~EN.InstantFormatw<ENInstantFormat><Enabled>0</Enabled><ScanUnformatted>1</ScanUnformatted><ScanChanges>1</ScanChanges></ENInstantFormat>@9\9\9\9\029:PQ`acdfgu}@8x@D@\@n@r@v@P@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. 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Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo;
Clinical Cardiologist Viewpoint

Creators:Thierer, Jorge
2014-10-07

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 82, No 5 (2014); 465-470, Argentine Journal of Cardiology; Vol 82, No 5 (2014); 465-470

Citación

Thierer, Jorge, “Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/8746.

Dublin Core

Autor

Thierer, Jorge

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 82, No 5 (2014); 465-470
Argentine Journal of Cardiology; Vol 82, No 5 (2014); 465-470

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2014-10-07

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Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
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