ࡱ> ~ bjbj .||%ll8,B4:v@"bbb=V$tvvvvvv$/!#==bbbbtt(bP"`0,a$a$(a$(8a$l$ : ,CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC RIESGO Y DECISIONES EN MEDICINA SLO LA RAZN O TAMBIN EL SENTIMIENTO? Siente el pensamiento, piensa el sentimiento Miguel de Unamuno (1864 - 1936) INTRODUCCIN En los tiempos ancestrales la evaluacin del riesgo y la toma de decisin se hacan instintivamente por una sensacin profunda y casi visceral; rpidamente y con un sentimiento intuitivo la gente reconoca si era seguro acercarse a un animal o el agua era saludable para beber. Pero fuera de las emociones fuertes como el miedo, otras emociones ms tenues, como un susurro, llamada afectos, significan la cualidad especfica de lo bueno o lo malo, experimentado como un estado de sentimiento (con o sin conciencia) y demarcado por una cualidad de estmulo positivo o negativo. Cuando la vida se fue haciendo ms compleja, surgieron los procedimientos analticos y el pensamiento racional y se desarroll la teora de la probabilidad, la evaluacin del riesgo y el anlisis de decisin. Desde ese momento, el pensamiento analtico fue colocado en un pedestal y descrito como el eptome de la racionalidad. De esa forma, el afecto y las emociones pasaron a ser vistos como una interferencia a la razn. Por lo tanto, el reconocimiento diagnstico y el riesgo en el mundo moderno es percibido y actuado de dos maneras o por dos vas fundamentales. El diagnstico y el riesgo como anlisis trae como ayuda a la lgica, la razn y la reflexin cientfica, es ms lento e implica un tiempo a considerar en la gestin del diagnstico y del riesgo. El diagnstico y el riesgo como sentimiento se refiere a una reaccin individual rpida, instintiva e intuitiva ante el paciente y el peligro. Algunos autores argumentan que confiar en tales sentimientos puede ser caracterizado como el afecto heurstico, utilizando como informacin los sentimientos que se experimentan en el proceso de decisin diagnstica o de riesgo. (1) Las mentes de la gente guardan imgenes que estn invariablemente etiquetadas o marcadas con grados variables de afecto. Existe un fondo comn de afectos individuales que contiene todos los marcadores positivos y negativos asociados (consciente o muchas veces inconscientemente) con las imgenes. La intensidad del marcador de afecto vara con la imagen. Cuando la gente hace un juicio, en el proceso es inevitable que consulte o perciba inconscientemente el fondo comn de afectos. As la capacidad de evocar imgenes sirve como una seal para el juicio de probabilidad (ej.: la disponibilidad y representatividad heurstica), el afecto puede servir como un indicio para muchos juicios importantes (incluyendo los juicios de probabilidad). Utilizar una impresin afectiva fcilmente disponible puede ser ms fcil y ms eficiente que sopesar los pro y los contra de diferentes razones o recobrar ejemplos de decisiones relevantes de la memoria, especialmente cuando el juicio o decisin requerido es complejo o los recursos mentales son limitados. Esta caracterizacin de un cortocircuito mental ha llevado a los investigadores a etiquetar al uso del afecto como una heurstica. (2) Cmo hace la gente para formarse un juicio de una actividad o de una tecnologa?. No basa su juicio solamente sobre lo que piensan acerca de ella sino tambin en como se sienten acerca de ella. Si sus sentimientos acerca de una actividad son favorables se mueven hacia juzgar el riesgo como bajo y el beneficio como alto; si sus sentimientos son desfavorables, tienden a juzgar lo opuesto, que el riesgo es alto y el beneficio es bajo. Experimentalmente Finucane y colaboradores (2) manipulando la informacin en, por ejemplo, la tecnologa nuclear, dando una informacin donde el beneficio es alto o el riesgo es bajo, el afecto positivo generado hace que se infiera correlativamente un riesgo bajo o un beneficio alto. Lo inverso sucede si se induce un afecto negativo informando de un beneficio bajo o un riesgo alto. Cuando se pregunta a un grupo de clnicos si dara de alta a un paciente con alteracin mental y tambin se les suministra cual es la posibilidad de que cometa un acto de violencia dentro de los 6 meses del alta. Si se le dice que 20 de cada 100 pacientes similares cometeran un acto de violencia, el 41% se niega a dar de alta al paciente. Sin embargo al grupo de clnicos que se les pregunta que: existe un 20% de pacientes similares con la probabilidad de cometer un acto de violencia, solamente el 21% declina el alta del paciente. (3) Representar el riesgo en forma de probabilidad individual de 10% a 20% lleva a imgenes relativamente benignas de una persona (como demostraron otros estudios), como poco probable de que dae a alguien, mientras que la representacin equivalente por frecuencias crea imgenes atemorizantes de pacientes violentos, porque crea una mayor percepcin del riesgo inducida por imgenes cargadas de afecto (algunos de los muchachos se ponen locos y matan a alguien). Como se presenta la informacin a los pacientes, puede tener un gran impacto en como ellos responden a sus respectivos riesgos y beneficios. DECIDIMOS POR LA PROBABILIDAD O TENEMOS EN CUENTA LA POSIBILIDAD Y EL MARCO DE REFERENCIA? Qu pasa cuando las consecuencias conllevan en s misma un significado afectivo importante y fuerte, como sera el caso de ganar el premio gordo de la lotera o la posibilidad de padecer un cncer?. Como Loewenstein y colaboradores observaron (4), las imgenes y sentimientos de la probabilidad de ganar la lotera son probablemente similar si la probabilidad de ganar es 1 en 10.000 o 1 en 10 millones, disminuyendo la probabilidad 1000 veces. Notaron que la respuesta a situaciones de incertidumbre parecen tener una caracterstica todo o nada que es ms sensible a la posibilidad de lograr lo que se quiere que a la probabilidad real que suceda una consecuencia fuerte positiva o negativa, causando de esa manera que aun probabilidades muy pequeas tengan gran peso en las decisiones. Apoyan estos argumentos los estudios de Rottenstreich y Hsee (5) quienes demostraron que, si el resultado potencial de un juego es emocionalmente poderoso, tanto como si fuera atractivo o no atractivo, es relativamente insensible a cambios en la probabilidad tan grandes como de 0.99 a 0.01. En la decisin de comenzar a fumar cigarrillos, los adolescentes utilizan muy poco su pensamiento conciente (la eleccin racional informada de los expertos), son tentados en su conducta por impulsos afectivos de disfrutar el momento de algo nuevo y excitante con la complicidad y la diversin de sus compaeros. La mayora comienza a pensar en el riesgo slo despus que ya estn fumando. En un cuestionario a fumadores, la pregunta: Si usted pudiera nuevamente empezar, comenzara a fumar?; ms del 85% de los fumadores adultos y aproximadamente el 80% de los fumadores jvenes (14 a 22 aos) respondieron que NO. Sin embargo conocemos que slo una pequea fraccin deja realmente, a pesar de mltiples intentos, debido fundamentalmente a la adiccin a la nicotina. Las grandes corporaciones del tabaco gastan 10.000 millones de dlares en EE UU para investigar la psicologa del fumador y aprender a disear campaas, que a travs de la imagen y el afecto manipulen la conducta de la audiencia especfica actual, la nueva generacin de jvenes. La implicacin que se relaciona con este hecho, es que los mensajes anti tabaco tambin deberan ser diseadas con la misma habilidad y apreciacin del afecto que los mensajes pro tabaco han exhibido durante aos. Algunos autores (6) piensan que los afectos han sido utilizados para predecir y explicar una amplia variedad de juicios y decisiones, influenciando de dos maneras diferentes: uno el llamado afecto integral, seran los sentimientos experimentados prximo a un estmulo y otro llamado afecto incidental, seran los sentimientos como un estado de nimo que es independiente de un estmulo determinado, aun cuando pueden ser atribuido de manera equivocada al mismo, y pueden influenciar tambin los procesos de decisin. La proposicin que las decisiones humanas son descripciones neutras que no varan por el afecto, ha sido desafiada desde el trabajo pionero de Kahneman y Tversky donde describieron originalmente esta desviacin de la toma de decisin racional, a la cual denominaron efecto marco, como un aspecto clave de la teora de la orientacin. (7) De Martino y colaboradores disearon un estudio con estudiantes universitarios a los que se les presentaba una eleccin entre una opcin segura y una opcin de juego sobre las 50 libras que recibieron inicialmente. (8) Se aleatoriz en dos grupos, uno retiene 20 de las 50 libras (marco de Ganancia) y otro pierde 30 de 50 libras (marco de Perdida); en ambos grupos podan elegir entre la opcin segura (de ganancia o prdida) o la opcin comparativa llamado de juego donde podan ganar o perder todo. Si bien en ambas opciones seguras al estudiante le quedaban 20 libras, el esquema de la manipulacin del marco de presentacin, mostraba una notoria diferencia entre los dos marcos de referencia. Como predice la teora de la orientacin, los sujetos eran adversos al riesgo en el marco de Ganancia y tendan a elegir las opcin segura sobre el juego, por lo cual elegan el juego slo el 42,9%. Por el contrario eran buscadores de riesgo en el marco de Perdida, prefiriendo la opcin juego el 61,6%; ambas elecciones eran significativamente distintas (p<0.05) a la neutralidad del 50%. Este efecto se expresaba consistentemente a travs de diferentes probabilidades y cantidad de dinero inicial. Sin embargo, la mayora de los sujetos pareca desconocer cualquier efecto de sesgo cuando se lo preguntaba especficamente el motivo de la eleccin en una sesin de interrogatorio que sigui al experimento. QU VIAS CEREBRALES INTERVIENEN EN LAS DECISONES ANALTICAS O AFECTIVAS? En la experiencia anteriormente relatada, los pacientes efectuaban las tareas mientras se realizaba una imagen funcional de resonancia magntica cerebral. De esta manera se pudo reconocer que la activacin de las amigdalas era significativamente mayor cuando los sujetos decidieron elegir la opcin segura en el marco de Ganancia o la opcin juego en el marco de Perdida. A su vez se identificaba un patrn diferente de actividad cerebral cuando se hacia la eleccin contraria a la tendencia general, en esta interaccin reversa se observ actividad reforzada de la corteza cingulada anterior (CCA) y en menor extensin en la corteza pre-frontal dorso-lateral bilateral (CPFDL). Adems encontraron una correlacin significativa entre la susceptibilidad disminuida al efecto marco y la actividad facilitada en la corteza pre-frontal orbital y medial (CPFOM), ms especficamente en la corteza orbito-frontal derecha. En resumen, los sujetos que actan ms racionalmente exhibieron mayor activacin en la CPFOM, asociado con el efecto marco. Estos datos suministran una explicacin neurobiolgica para el efecto marco. La activacin incrementada de las amigdalas en congruencia con el efecto marco, apoya la hiptesis de que el efecto marco esta manejado por un afecto heurstico rubricado por un sistema emocional, que en el humano estara implicado en la deteccin de informacin de contexto emocionalmente relevante. La observacin que el marco de referencia tiene tal efecto penetrante en toma de decisiones complejas apoya el papel emergente de la amigdala en la toma de decisiones. Para estos autores (8) esto sugiere una oposicin entre 2 sistemas neuronales, con la activacin de la CCA (Corteza Cingulada Anterior) consistente con la deteccin del conflicto entre la tendencia de respuestas ms predominantemente analticas en la CPFOM y ms basada en emociones en el sistema de las amigdalas. Es digno de atencin que hay una fuerte conexin recproca entre la amigdala y la CPFOM, aunque cada una debe contribuir a distintos papeles funcionales en la toma de decisin. Estos hallazgos apoyara un modelo en el cual la CPFOM (Corteza Pre-Frontal Orbital y Medial) evala e integra la informacin emocional y cognitiva, y as apuntala una conducta ms racional. Este estudio sugiere un modelo en el cual el sesgo impuesto por el marco de referencia refleja en s mismo un afecto heurstico, por el cual los individuos incorporan en potencia un amplio rango de informacin emocional dentro del proceso de decisin. En trminos de la evolucin, este mecanismo puede conferir una ventaja fuerte debido a que tales indicios contextuales podrn resultar una informacin no solamente til, sino tambin crtica. Descuidar tal informacin puede hacer ignorar los indicios sociales sutiles que invocan elementos de conocimiento (posiblemente inconscientes) y permite que se tomen decisiones ptimas en medios ambientes diversos. Desde hace un tiempo, es conocido el efecto que las lesiones cerebrales producen en los procesos complejos de decisiones cuando se eliminan las emociones. Los pacientes que experimentan un dao sostenido en la corteza pre frontal ventromedial (CPFVM) revelan un afecto generalmente chato y a su vez una inhabilidad a reaccionar a situaciones emocionales en repetidas tomas de decisin que eran perjudiciales a su bienestar, no obstante que la capacidad intelectual funcionara perfectamente. Parece como si no aprendieran de las experiencias previas. Las conductas procesadas en la corteza sensorial induce a la amigdala a evocar respuestas corporales emocionales por va de los efectores de los ncleos del tronco cerebral. A travs de un proceso de aprendizaje, estas respuestas (marcadores somticos) llegan a unirse a las representaciones mentales de esta conducta especfica en la corteza pre frontal ventromedial, desde donde estn almacenadas en la corteza pre frontal dorsolateral. (9) En la toma de decisiones, por lo tanto, la misma respuesta emocional es evocada cuando se experimenta o se imagina la conducta trada de su pasado. Subsecuentemente, son procesadas ya sea en el nivel cortical, evocando un sentimiento consciente corporal (desde las tripas) de afectos positivos o negativos, o a nivel subcortical, influenciando en esta situacin la toma de decisiones de una forma inconsciente. En el nivel cortical, los estudios de imgenes funcionales sugieren que la corteza insular esta involucrada en representar el conocimiento de los sentimientos subjetivos y tiene un papel en guiar la conducta mental y fsica. EXISTE LA PREMONICIN (SENTIMIENTO DESDE LAS TRIPAS) EN LA EVALUACIN PRONSTICA Y LA TOMA DE DECISIONES? La investigacin reciente sobre el papel de la intuicin en la prctica general, encontr que muchos mdicos generales experimentan el llamado sentimiento de premonicin (desde las tripas) en su razonamiento diagnstico. Este sentimiento de premonicin (desde las tripas) se puede considerar como una clase especfica de sentimiento intuitivo, dado que est confinado usualmente a la valoracin pronostica de la situacin del paciente y estn a menudo acompaado por sensaciones corporales. Se pueden discernir 2 tipos de sentimiento de premonicin (desde las tripas) opuestos, uno sera una sensacin de alarma y el otro una sensacin de reaseguro. La sensacin de alarma implica un sentimiento que nos quiere manifestar: hay algo equivocado aqu. Significa que el mdico general necesita iniciar un manejo especfico distinto para prevenir un problema serio de salud. La sensacin de reaseguro implica que el mdico general se siente seguro acerca del manejo adicional y el curso del problema del paciente, aun cuando no tengan la certeza acerca del diagnstico, siente como que: todo encaja aqu Aunque el papel del sentimiento de premonicin (desde las tripas) ha sido descrito en el razonamiento diagnstico del mdico general, no tenemos aun una explicacin cientfica definitiva del fenmeno. Sin embargo, como hemos visto, el uso de mtodos analticos no siempre parece garantizar resultados objetivos, ante el afecto heurstico o el efecto marco. El conocimiento cientfico por s solo no es una gua suficiente, ya que basado en sus destrezas y habilidades el clnico necesita adquirir e integrar a la mejor evidencia, la informacin sobre la condiciones particulares de ese paciente individual y tambin sus preferencias. Podemos concluir que quizs en la toma de decisiones mdicas el mdico prctico tiene que realizar un balance entre el razonamiento analtico y una forma de valoracin inconsciente intuitiva. Con la experiencia, por lo tanto, el razonamiento clnico se vuelve ms automtico y no analtico, permitiendo diagnsticos y tratamientos rpidos y eficientes, mientras que se puede acceder a la rica base de conocimiento, si fuera necesario, en una forma ms reflexiva y analtica. La mayor parte del pensamiento mdico est situado en algn lugar del continuo entre el extremo del anlisis cognitivo y el extremo opuesto de la intuicin. El modo ms apropiado de pensamiento depender de las caractersticas de la tarea especfica a desarrollar. El conocimiento personal de cada mdico est constituido sobre la riqueza de la experiencia que no es posible verbalizar, eso que conocemos pero no sabemos que conocemos y por lo tanto no podemos decirlo. Est atado a la prctica, la cual se adquiere y a menudo resulta de un aprendizaje informal e implcito. La intuicin no es fortuita, sino que puede ser explicada como el resultado fundado en procesos de conocimiento altamente personalizado, no analticos, que pueden ayudar al mdico a tratar con la complejidad de las tareas que enfrenta. Las teoras del proceso-dual psicolgico del conocimiento contrastan el razonamiento analtico y el razonamiento no analtico como dos modos de conocimiento y pensamiento. Aunque el sentimiento de premonicin (desde las tripas) como tal, no parece estar contenida por sus rasgos en la teora del proceso-dual psicolgico del conocimiento, se puede asumir que esta sensacin de reaseguro y de alarma (desde las tripas), tambin se origina en el conocimiento y la experiencia ganada en el transcurso del tiempo y deben por lo tanto contribuir al proceso de valoracin pronostica y diagnstica. En las investigaciones sobre juicios y elecciones, el afecto es definido como una sentimiento de lo bueno o lo maloque es despertado por la cualidad positiva o negativa adherida por la experiencia al objeto del pensamiento. Esta respuesta depende de la interaccin de un individuo y un contexto especfico. La confianza en tales sentimientos est caracterizado como el afecto heurstico, un cortocircuito mental que precede al pensamiento reflexivo, analtico, que ayuda a la gente a navegar de una manera mucho ms eficiente en situaciones complejas, inciertas y a veces peligrosas. Esta funcin del afecto y las emociones es el sello del sistema basado en la experiencia en la teora del proceso dual de Epstein. (10) De particular inters para la sensacin de alarma son las emociones evocadas por estmulos como signos y sntomas que no se adecuan a un patrn familiar de una enfermedad o a las caractersticas particulares del paciente. Este estmulo inusual suscita la curiosidad y una conducta de exploracin, pero tambin un sentimiento acucioso de expectativa y miedo. Significa que el sentimiento de premonicin (desde las tripas) necesita ser tomado en cuenta seriamente. Cuando el mdico general reconoce una sensacin de alarma, debera estar alerta para reducir la velocidad del pronostico o el diagnstico y desviarse hacia el razonamiento analtico. Conocer mejor el sentimiento de premonicin (desde las tripas), puede ayudar al mdico general a aprender cuando confiar y cuando alarmarse de que algo no cierra. Las reflexiones durante la accin por un mdico practicante durante el proceso diagnstico contribuye al reconocimiento de sus sentimientos de certidumbre e incertidumbre, evaluando las limitaciones de su conocimiento y estimulndolos a la bsqueda consciente. Una situacin tpica de premonicin (desde las tripas), la sospecha diagnstica de trombo-embolismo pulmonar en la atencin primaria. El trombo-embolismo pulmonar (TEP) es una patologa seria que tiene que ser identificada rpidamente ya que la mortalidad es alta (18% a los 3 meses), pero slo se sospecha clnicamente en la mitad de todos los casos fatales. La incertidumbre de la sospecha diagnstica es inherente en la atencin primaria, porque los signos y los sntomas son a menudo vagos. La disnea y el dolor torcico son signos indicativos de mltiples patologas desde benignas hasta las que amenazan la vida. Es conocido en la actualidad que un puntaje del cuestionario de Wells <4 combinado con una prueba de dmero-D negativo en el lugar de atencin se ha demostrado seguro y eficiente para excluir el diagnstico de TEP en la atencin primaria. Pero en la realidad, antes de utilizar cualquier regla de prediccin orientada hacia ese diagnstico particular, que como veremos prcticamente no se usa, el mdico general debe haber tenido alguna sospecha clnica del TEP y es precisamente esta etapa inicial la que es poco clara. Se realiz una investigacin cualitativa, utilizando una entrevista individual semi-estructurada (rango de 5 a 40 minutos) con mdicos de familia en dos grupos. Un grupo de 14 mdicos de familia (MF) que haban referido pacientes al rea de emergencia del hospital local en los ltimos 6 meses y que se diagnostico TEP; la entrevista se realiz pocos das despus del diagnstico. Un segundo grupo de 14 MF de un muestreo general con diferentes expectativas y experiencia. (11) Se realiz un anlisis temtico, originado en la teora del campo; en el primer grupo 10/14 tenan sospecha de TEP. Los signos clnicos fueron muy polimorfos. Todos los MF entrevistados declararon que no utilizaron las reglas de prediccin de TEP (puntaje de Wells), ni el dimero-D, el nmero dado por el puntaje fue visto como desconectado del paciente real y manifestaron que no hubiera influenciado su proceso de toma de decisin en el consultorio. Hicieron hincapi sobre la visin global que tuvieron de la situacin basado en su examen y en el conocimiento del paciente. Los MF comunicaron como hicieron uso de sus percepciones cuando sentan que algo estaba equivocado, aunque eran incapaces de apuntalar este sentimiento con argumentos objetivos. La percepcin de un pronstico serio decidi si el paciente sera enviado para su evaluacin, ya que los MF necesitaron que se realizaran investigaciones adicionales debido a la sensacin de alarma que experimentaron. Este sentimiento fue descrito de diferentes maneras: haciendo un ruido, una sensacin, una intuicin. Entre las 2 muestras,18 MF comentaron acerca de la aparicin de este sentimiento. La sospecha de TEP surgi de 4 consideraciones: la ausencia de signos clnicos indicativos para el diagnstico distinto a TEP, un cambio sbito en la condicin del paciente, un sentimiento de premonicin (desde las tripas) que algo estaba mal y una experiencia del MF de haber fallado previamente en el diagnstico de TEP. En esta descripcin de la prctica real en Francia, si bien los MF descansaron en el sentimiento premonitorio de alarma en la primera etapa de su proceso diagnstico, no se debera excluir la utilidad de las reglas de la decisin clnica, tales como la regla de Well. Por el contrario, el sentimiento de premonicin (desde las tripas) debera disparar el prximo proceso clnico, especialmente el uso de reglas tales como la regla de Well. Cuando se sospechaba una condicin sera, el conocimiento del paciente, sus factores de riesgo y ser sensible a la discrepancia con su conducta habitual, parece decisivo para los MF, aun cuando los signos clnicos son vagos y no especficos. La ausencia de signos clnicos para otro diagnstico que TEP, un cambio sbito en las condiciones del paciente, y las experiencias previas de los MF con el fallo en el diagnstico de TEP, tanto como la sensacin premonitoria de alarma fueron los determinantes principales de la decisin de derivar el paciente. Nunca utilizaron una regla de decisin. LAS DECISIONES COMPLEJAS SE BENEFICIAN DEL PENSAMIENTO REFLEXIVO CONCIENTE O DEL PENSAMIENTO INCONSCIENTE, SIN ATENCIN? El sentido comn cree firmemente que el pensamiento reflexivo conciente y cabal nos lleva a las mejores elecciones, especialmente cuando tenemos que elegir entre productos complejos y caros, como un automvil o una casa; mientras que compramos los elementos simples como un nuevo grupo de toallas o repasadores sin pensarlo demasiado, sin reflexionarlo. Sin embargo, en contradiccin con el saber convencional, sobre la base de discernimientos recientes en las caractersticas del pensamiento consciente e inconsciente, no siempre es ventajoso comprometerse de manera cabal en reflexiones concientes ante de hacer una eleccin compleja. Esta hiptesis que se ha llamado reflexin-sin-atencin, fue confirmada en 4 estudios sucesivos de eleccin de consumo, tanto en el laboratorio como tambin entre compradores reales, en los cuales las compras de productos complejos fueron vistas como ms favorables cuando las decisiones haban sido hechas en ausencia de una reflexin atenta. (12) Si bien el pensamiento consciente se refiere a un pensamiento o reflexin mientras la atencin atenta est dirigida al problema que estamos considerando, el pensamiento inconsciente puede ser definido como un pensamiento o reflexin en ausencia de una atencin consciente dirigida al problema. Veamos los 4 experimentos, en el Estudio 1 los pacientes estuvieron sujetos a un diseo factorial 2 x2, modo de pensamiento: consciente versus inconsciente y a su vez cada uno asignado segn la complejidad de eleccin, simple versus compleja. Todos los participantes leyeron informacin sobre 4 hipotticos automviles, dependiendo de las condiciones, cada automvil fue caracterizado por 4 atributos (problema simple) o 12 atributos (problema complejo). Los atributos podran ser tanto positivos como negativos. Un coche fue caracterizado por 75% de atributos positivos, dos por 50% de atributos positivos y uno por 25% de atributos positivos (apoyados por texto en lnea). Despus de leer la informacin acerca de los 4 automviles, los participantes fueron asignados ya sea a la condicin de pensamiento consciente o a la condicin de pensamiento inconsciente. En la condicin del pensamiento consciente, los participantes se les solicit que piensen acerca de los automviles durante 4 minutos antes de elegir su auto favorito. En la condicin de pensamiento inconsciente, los participantes fueron distrados por 4 minutos (resolvan anagramas) y se les dijo que luego del perodo de distraccin seran preguntados sobre la eleccin del mejor auto. La interaccin crucial de las dos formas apoy la hiptesis de la reflexin-sin-atencin de forma significativa (p <0.04). Al pensamiento inconsciente le iba relativamente bien y no mostr diferencias entre las condicin simple o compleja (no significativo). Los pensadores conscientes generalmente hacan la eleccin apropiada bajo condiciones simples, pero rindieron pobremente bajo circunstancias complejas (p <0.04). En el Estudio 2 como variable dependiente utilizaron la diferencia en actitud hacia el mejor auto y el peor auto. Nuevamente los pensadores conscientes eran ms capaces de diferenciar la calidad de los autos bajo condiciones simples, mientras los pensadores inconscientes eran ms capaces de diferenciar la calidad de los autos bajo condiciones complejas (p<0.03). El Estudio 3 fue un estudio piloto, se les pregunt a estudiantes cuantos aspectos del producto tomaran en cuenta en la compra de 40 productos diferentes. De esta forma obtenan un puntaje de complejidad promedio para 40 productos diferentes. Contestaban a la lista de 40 productos y conocan adems cuan satisfecho estaban con el producto. Entre la cantidad de tiempo de pensamiento y la satisfaccin luego de la eleccin, se encontr una correlacin positiva para los productos simples (p<0.03), pero para los productos complejos la correlacin encontrada fue negativa (p<0.03). Como se esperaba, cuanto ms pensaba la gente acerca de productos simples, ms satisfecha estaba con su compra. Inversamente, cuanto ms pensaba la gente acerca de productos complejos, menos satisfecha estaba con su compra. Finalmente, en el Estudio 4 se seleccionaron dos negocios: uno donde la gente compraba generalmente productos complejos (IKEA, que vende fundamentalmente muebles), y otro donde la gente compraba generalmente productos simples (Bijenkorf, un departamento de tienda que, como Macys, vende ropas, accesorio de ropas, y accesorios de cocina). A la salida a los visitantes se le hicieron las siguientes preguntas: Qu compr? Cuan caro le sali? Conoca el producto antes de ir de compras? Cunto tiempo pens acerca del producto entre que lo vio por primera vez y lo compr?. Unas pocas semanas ms tarde se les pregunt (por telfono) cuan satisfecho estaban con sus compras. Dividieron los participantes (llamados pensadores) sobre la base de utilizar la mediana de tiempo. Aquellos que se comprometan en un pensamiento consciente mayor del 50% (pensadores conscientes) y aquellos que se comprometan con menos de 50% de tiempo de pensamiento consciente (pensadores inconscientes). Como se esperaba, los pensadores conscientes comunicaron ms satisfaccin luego de la eleccin que los pensadores inconscientes por los productos Bijenkorf (productos simples) (p<0.02). Lo opuesto fue cierto para los clientes de IKEA (productos complejos), en el cual los pensadores inconscientes mostraron mayor satisfaccin luego de la eleccin que los pensadores conscientes.. (p<0.02). Los pensadores conscientes tenan ms capacidad de hacer la mejor eleccin entre productos simples, mientras los pensadores inconscientes tenan ms capacidad de hacer la mejor eleccin entre productos complejos. Entre la gente que conoca el producto, la cantidad de pensamiento consciente estaba positivamente relacionado a la satisfaccin luego de la eleccin para los productos simples y negativamente relacionado a la satisfaccin luego de la eleccin para los productos complejos. Los autores comentan (12): Aunque en nuestro estudio investigamos elecciones entre consumidores de productos, no hay razn a priori para asumir que el efecto de la reflexin-sin-atencin no se generalice a otros tipos de eleccin (polticas, ejecutivas o cualquiera otra). En tales casos, beneficiara al individuo pensar conscientemente acerca de problemas simples y delegar el pensamiento acerca de problemas ms complejos al inconsciente. Se han identificado dos razones por las cuales las reflexiones conscientes a veces pueden llevar a juicios pobres. Primero, la conciencia tiene una capacidad baja, causando que se tenga en cuenta solamente a un subgrupo de la informacin relevante cuando se tiene que decidir. Segundo, el pensamiento consciente puede llevar a sopesar en forma poco ptima la importancia de los atributos; porque tendemos a inflar la importancia de algunos atributos a expensas de otros, llevando a peores elecciones. Por las condiciones inversas, el pensamiento inconsciente, o el pensamiento-sin-atencin, puede llevarnos a buenas elecciones. Tambin sabemos que el pensamiento consciente est basado en reglas y es muy preciso. El pensamiento inconsciente puede conformarse a reglas en que se detecta patrones recurrentes, como muestra la literatura acerca del aprendizaje implcito. Esta capacidad para seguir reglas hace al pensamiento consciente ms preciso en la toma de decisiones, debido a que puede seguir estrictamente reglas auto-generadas, tales como no exceder un tope de precio. Como se aludi anteriormente, el pensamiento consciente sufre de la baja capacidad de la conciencia, hacindolo menos adecuado para problemas muy complejos. El pensamiento inconsciente no sufre de baja capacidad. Se ha demostrado, sin dudas, que durante el pensamiento inconsciente gran cantidad de informacin pueden ser integradas en un juicio sumario evaluativo. Estas caractersticas del pensamiento consciente e inconsciente llev a los autores (12) a postular la hiptesis de reflexin-sin-atencin, en la relacin entre modo de pensamiento o reflexin (conscientes versus inconsciente) y la complejidad y la calidad de la eleccin. CONCLUSIONES Se reconoce que la toma de decisiones racionales tiene un dogma central que es la consistencia lgica a travs de todas las decisiones, sin considerar la manera en que son presentadas las elecciones disponibles. Esta asuncin, conocida como invariancia, es un axioma fundamental de la teora del juego. (8) Sin embargo, en las decisiones humanas no parecen existir las descripciones-invariantes; ya en su trabajo inicial, Kahneman y Tversky mostraron la desviacin de la decisin racional, en lo que denominaron efecto marco, formando un aspecto clave de la teora de la orientacin. (7) La idea, columna dorsal de la perspectiva clsica, que la reflexin consciente es la forma ideal de la toma de decisiones, aun cuando no siempre se puede, se mantiene contemporneamente. En contraste, la nocin inversa de que el pensamiento inconsciente podra ser fructfero difcilmente se ha desarrollado ms all del estado de saber folklrico, por lo cual ha sido postulado o investigado infrecuentemente por los cientficos. Las preguntas que hemos planteado anteriormente es si esta visin est justificada, los argumentos desarrollados parecen decir que no lo es. Los modelos clsicos de toma de decisiones mdicas estn interesados en un razonamiento diagnstico en el cual se utiliza el teorema de Bayes, el likelihood ratio, el odds previo y posterior, los umbrales, esquemas y rboles de decisin hasta llegar al mejor diagnstico y decisin teraputica. A su vez, el concepto de medicina basada en la evidencia constituye actualmente el estndar de la mejor prctica. Por lo cual, se considera que las sensaciones intuitivas pueden ser falsas y se invoca la utilizacin de estos modelos analticos como ayudas en la decisin, y tambin para controlar las ideas intuitivas y revisar sus sesgos antes de decidir. En la teora que habla del continuo cognitivo, la intuicin y el anlisis son definidos como dos modos de cognicin que estn colocados en los extremos opuestos de los finales del continuo, donde la intuicin se refiere a un procesamiento rpido, inconsciente y de bajo control y el anlisis se refiere a un procesamiento lento, consciente y controlado. Una de las caractersticas principales del sistema de formacin de la experiencia es su base afectiva. Aunque el anlisis es por cierto importante en algunas circunstancias de la toma de decisiones, confiar en el afecto y las emociones es a veces una forma ms rpida, ms fcil y ms eficiente para navegar en un mundo complejo, incierto y a veces peligroso. Es decir, la representacin de los objetos y eventos en la mente de la gente estn marcados en grado variable con el afecto, y la memoria afectiva es consultada para hacer evaluaciones rpidas. Cuales situaciones estn ms influenciadas por el llamado afecto heurstico es posiblemente una pregunta emprica, que depende de diferentes factores contextuales, que incluye la extensin por el cual el estmulo evoca imgenes que estn marcadas claramente con sentimientos positivos o negativos Por lo tanto, las razones que vienen a la mente pueden ser tanto analticas, como teidas con marcas afectivas positivas o negativas, o ambas cosas. As, la disponibilidad heurstica puede estar trabajando por medio de procesos cognitivos o afectivos. La extensin por el cual cada proceso es evocado no est debidamente dilucidado. Hernn C. Doval Bibliografa Slovic P, Peters E, Finucane ML, MacGregor DG. Affect, risk, and decision making. Health Psychology 2005,24(Suppl):s35-s40.  HYPERLINK "http://doi.org/cjnjmz" http://doi.org/cjnjmz Finucane ML, Alhakami A, Slovic P y Jhonson SM. The affect heuristic in judgments of risks and benefits. Journal of Behavioral Decision Making 2000;13:1-17.  HYPERLINK "http://doi.org/bbxmgr" http://doi.org/bbxmgr Slovic P, Monahan J, MacGregor DM. Violence risk assessment and risk communication: The effects of using actual cases, providing instructions, and employing probability vs. frequency formats. Law and Human Behavior 2000;24:271-96.  HYPERLINK "http://doi.org/d67vhq" http://doi.org/d67vhq Loewenstein G, Weber EU, Hsee CK y Welch ES. Risk as feelings. Psychological Bulletin 2001;127:267-86.  HYPERLINK "http://doi.org/fgmsnf" http://doi.org/fgmsnf Rottenstreich Y, Hsee CK. Money, kisses and electric shocks: On the affective psychology of probability weighting. Psychological Science 2001;12:185-90.  HYPERLINK "http://doi.org/c9jm9s" http://doi.org/c9jm9s Peters E, Vastfjall D, Grling T, Slovic P. Affect and decision making: A hot topic. Journal of Behavioral Decision Making 2006;19:79-85.  HYPERLINK "http://doi.org/cgcrvr" http://doi.org/cgcrvr Kahneman D, Tversky A. Econometrica 1979;47:263.  HYPERLINK "http://doi.org/g98" http://doi.org/g98 De Martino B, Kumaran D, Seymour B, Dolan RJ. Frames, biases, and rational decisin-making in the human brain. Science 2006;313:684-87.  HYPERLINK "http://doi.org/b43nv2" http://doi.org/b43nv2 Stolper E, Van de Wiel M, Van Royen O, Van Bokhoven M, Van der Weijden T, Jan Dinant G. Gut feelings as a third track in general practitioners diagnostic reasoning. J Gen Intern Med 2010;26:197-203.  HYPERLINK "http://doi.org/dm87gs" http://doi.org/dm87gs Epstein S. Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. Am Psychol 1994;49:709-24.  HYPERLINK "http://doi.org/csvtt3" http://doi.org/csvtt3 Barais M, Morio N, Breton AC, Barraine P, Calvez. I cant find anything wrong: it must be a pulmonary embolism: Diagnosing suspected pulmonary embolism in primary care, a qualitative study. PLOS ONE 2014;9:5/ e98112. Dijksterhuis A, Bos MW, Nordgren LF, van Baren RB. On making the right choice: The deliberation-without-attention effect. Science 2006;311:1005-7.  HYPERLINK "http://doi.org/bs9p37" http://doi.org/bs9p37     PAGE  PAGE 1 >ghn= > Q X O t #$;|Fk..//01B3K344,656}66<<@ A;VViffflplxllllllmmmm hL:6]h hL:5\hL:6CJOJQJ]^JhL:CJOJQJ^JhL:5CJOJQJ\^JhL:5OJQJ\^JhL:F>gh 2iF\ ""#`$a$#$u%~'(*j.k..f1249667>:f<!>@@ ABCvDaE*FFHI`IJKLM5O RrS5U:V;VVWXYZ\-]^a_bd ehfiffEh`ij`jkptrs9u wyk|R~DņƆӆ 'eS`moo;oGoYqeqqqqqqq(r/rs sUs\svssssuuuuwwwwwhzszzz{{{{{{| |z||||||5}>}}}}}G~P~Ɔӆ#ÔĔ̲ٔ+h0JCJOJQJaJfHq hjhU hhhL:mH sH hL:5\mH sH  hL:5\ hL:6]hL:F#۔זzO~BFĜh^h & F`ٔڔwxyǕɕוՖ֖=>?bcxy78MNnqژۘܘ!#FGHIij|}hmH sH 9hh0JCJOJQJaJfHmH q sH hhmH sH hhL:+h0JCJOJQJaJfHq hhmH sH hL:mH sH jhU:*+@AB ./DEЛћœÜ>VWX{|𴨠 hL:0JjhL:0JUhD-jhD-UhL:CJOJQJ^JhL:hmH sH hhmH sH hhL:mH sH +h0JCJOJQJaJfHq hjhUhL:mH sH 6&`#$ hL:CJOJQJ^JhD-hL: hL:0JjhL:0JUhg0JmHnHu,1h/ =!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH ,nH ,sH ,tH ,@`@ NormalCJ_HaJmH sH tH D@D Ttulo 1$@&5OJQJ\^JH@H Ttulo 2$@&5CJOJQJ\^JJ@J Ttulo 3$$@&a$5OJQJ\^JNA`N Fuente de prrafo predeter.ViV 0 Tabla normal :V 44 la ,k , 0 Sin lista RB@R Texto independienteCJOJQJ^J<@<  Encabezado  C"8)@8 Nmero de pgina:U`!: 0 Hipervnculo >*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4( xL}m{ d$JfN268k.~4$ ^6.%2`Z7ZW q#A .K[ҲMU0P3~St񃟎><~ePm$,S?xG_Te@(:/|۳'/U7Cn#c0x՜(e$8ZJ)fYt=: x}rQxwr:\TzaG*y8IjbRc|X%'I }3OKnD5NIB!ݥ.|]:VdHGN6͈i qV v|{u8zH *:(W☕~JTe\O*tHGHYEsK`XaeE Ex[8hHQrB3' }'ܧw4tT%~3N)cbZ 4uW4(tn+7_?mmٛ{UFw=wߝ$#P[Ի9{漨/%Ϻ04h=Aی©{L)#7%=A59sFSW2pp >*D8i&X\a,Wx=j6!v.^UhVdLVJYZݨf#0YiXxxyNZ4v0#Q 0)뀦{>FufO(8B#6¯S ioWnsΊ|#fpv4Y%WT`Jmo) 23S~+#])m qBiD߅אTpEmPok0e HOC$(G*A[2w zwY,cd2L#rHPU{(T7$kw2笂Frtb5OO>(&b1vUKol~1yUV5U8Vk;֜\9ŰX D)!!T~CoEB3d]dm2iVֵ褽o<rO8[kvxpsj"y][jq~11_z L&;0CL@[t/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!sztheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  $$$$$'mٔOTVWY#IjPQRSUXÌٌxՎ>bx7MېHi|*@ .DГW{XXXXXXXXXXX  '!!t8@0(  B S  ? 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Trebuchet MSA$BCambria Math"1Lk5gLk5g~L~L!0LLKQHP  $P2!xx CARTA DEL DIRECTOR DE LA RACDoval sacrevista Oh+'0Lx    ,4<D CARTA DEL DIRECTOR DE LA RACDovalNormal sacrevista2Microsoft Office Word@F#@H@H~՜.+,D՜.+,L hp  CasaLL CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC Ttuloh 8@ _PID_HLINKSA BFhttp://doi.org/bs9p37Ohttp://doi.org/csvtt3Ohttp://doi.org/dm87gsO http://doi.org/b43nv2,qhttp://doi.org/g98Xhttp://doi.org/cgcrvrA http://doi.org/c9jm9sK http://doi.org/fgmsnfUhttp://doi.org/d67vhqShttp://doi.org/bbxmgrNhttp://doi.org/cjnjmz  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abcdefghijklmopqrstuwxyz{|}Root Entry F1Table[q$WordDocument.SummaryInformation(nDocumentSummaryInformation8vCompObjv  F$Documento de Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q Riesgo y decisiones en medicina, ¿sólo la razón o también el sentimiento? - Archivo PPCT

Riesgo y decisiones en medicina, ¿sólo la razón o también el sentimiento?;
Risk and Decision-Making in Medicine: Just Reasoning or Feelings?

Creators:Doval, Hernán
2015-07-01

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 83, No 3 (2015); 263-269, Argentine Journal of Cardiology; Vol 83, No 3 (2015); 263-269

Citación

Doval, Hernán, “Riesgo y decisiones en medicina, ¿sólo la razón o también el sentimiento?,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9182.

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Autor

Doval, Hernán

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 83, No 3 (2015); 263-269
Argentine Journal of Cardiology; Vol 83, No 3 (2015); 263-269

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2015-07-01

Derechos

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