ࡱ>  gWbjbj 4YO nn8l3+,8*******$_-0***!!!*!*!!V'@j(p#ٽo>' *+03+'x0 0j(j(0Z)D!**!3+0n$ : ,EDITORIAL El Estetoscopio ha muerto: Viva la ecocardioscopia Ttulo en ingls Miguel Angel Garca Fernndez Departamento de Medicina Instituto cardiovascular Clinico Facultad de Medicina Universidad Complutense ; Madrid Direccin Correspondencia: Calle Martnez Izquierdo 7 Madrid garciafernandez@ecocardio.com Este ao se cumple el bicentenario del nacimiento del estetoscopio en el Hospital Necker de Paris, debido a la genialidad de Rene Laennec, que 3 aos ms tarde publicaba su elegante tratado de auscultacin sentando las bases de la misma (1). El estetoscopio es el instrumento que ms se ha identificado con el hacer mdico, el icono que ms nos representa y probablemente el que ms ha revolucionado la exploracin inmediata del paciente. Muchos mdicos desconocen que su introduccin produjo numerosas crticas de los "clnicos puros", que le culpaban de producir alejamiento en la interaccin mdico-enfermo y sorprendentemente, muchas de las criticas hablaban de la deshumanizacin de la medicina y la prdida del viejo sentido clnico ante el avance de la tecnologa representada en este caso por el estetoscopio (2). Doscientos aos despus de su nacimiento muchos consideramos que el fonendoscopio, ante la llegada de los ecocardiografos portatiles de bolsillo, est cercano a su muerte final y se oyen de nuevo crticas ante esta postura, que sorprendentemente nos retrotraen a dos siglos atrs: Las mismas voces intransigentes, los mismos comentarios, y los mismos argumentos inconsistentes: la introduccin de la Ecocardioscopia significa un alejamiento de la prctica clnica, la tecnificacin nos aleja del enfermo y nos deshumaniza, rompiendo la relacin bsica mdico-enfermo. Esta discusin surge muchas veces por los sentimientos ,que lgicamente se generan, cuando vemos atacado el instrumento que tantas veces nos ayud y que fue fiel compaero de nuestra prctica clnica. Los sentimientos no valen en la ciencia, como sabemos el primer paso del mtodo cientfico es la observacin cuidadosa del fenmeno a estudiar y la descripcin de los hechos y los hechos son en mi opinin muy claros y tozudos Se ausculta y explora mal al paciente cardiaco?: Es un hecho cada dia mas incontestable y podramos dar cientos de referencia cientficas que lo avalan, que al paciente se le ausculta mal, muy mal. Es un problema universal, as un estudio entre residentes de medicina interna en Estados Unidos ,Canad e Inglaterra (3) demostraba que una auscultacin correcta se llevaba acabo solo en el 22%, 26% y 20% de los pacientes respectivamente. No solo entre residentes sino entre especialistas y as en un trabajo muy reciente(4), la exploracin era certera en el 31% de las enfermedades valvulares en el 35% del diagnstico de la funcin ventricular y en el 11% de la demostracin de la disfuncin de ventrculo derecho. Realmente estas son cifras estremecedoras que se explican por una suma de motivos: la falta de tiempo en la enseanza, la promocin de tcnicas no invasivas ms sencillas y certeras, la disminucin de estancia hospitalarias y profesores jvenes no bien instruidos. Pero realmente hay tambin un problema de base, cuando no haba otra tcnica y el fonendoscopio era nuestro rey ,podamos asumir sus errores, hoy da no se pueden justificar los mismos. Es ms, cuando hemos comparado los hallazgos de la auscultacin con los de la ecocardiografia es cuando hemos sido conscientes de las grandes limitaciones de la auscultacin. El uso de la ecocardioscopia mejora los datos de la exploracin cardiaca clsica?. La respuesta a esta pregunta es positiva ,hay mucha literatura que abala cientficamente la superioridad del equipo de ecocardiografa de bolsillo en la primera exploracin del paciente, lean estos datos sobre la comparacin ecocardiografa porttil y exploracin cardiaca clsica en hospitales norteamericanos (3): El eco cardigrafo porttil proporcionaba un correcto diagnstico de la enfermedad valvular en el 71% de los casos, la exploracin con fonendoscopio solo en el 31%. Si nos centramos en el importante diagnstico de la funcin ventricular, el ecocardiografo porttil nos informaba adecuadamente en la mayora de los casos, en tanto que la exploracin clsica en poco ms de un tercio de los pacientes, por ultimo un correcto diagnstico de la disfuncin del ventrculo derecho lo conseguamos con el ecocardiografo porttil en el 65% de los casos, en tanto que la exploracin solo en uno de cada 10 pacientes 11%. En un entorno europeo los resultados son los mismos, el famoso estudio de Napoles (5) demostraba que la exploracin detectaba solo 38% de anomalas cardiacas importante en tanto que el ecocardiografo porttil ms del 70 %. Recordemos otro trabajo muy esclarecedor (7) al comparar en un grupo de pacientes el diagnstico proporcionado por la exploracin de los cardilogos snior, usando nicamente la exploracin fsica estndar, contra la que obtienen los estudiantes de medicina auxilindose de la ecocoscopia (entrenamiento de los estudiantes 16 horas!). Solucin: la habilidad de los estudiantes para detectar disfuncin ventricular, dilatacin de cavidades, hipertrofia y lesin valvular y otros fue espectacularmente superior a la de nuestros doctores snior expertos. Hay muchos trabajos en la literatura que, con pequeas variantes, llegan a la misma conclusin: el ecocardiograma porttil supera las limitaciones que tiene la exploracin cardiovascular incluso para el no experto (7-10). Para que el eco de bolsillo se utilice rutinariamente como exploracin cardiaca extendida es obligatorio tener una alternativa que sea tan barata y difundida como el fonendoscopio, cuando esto sea as, cuando la prctica de una ecocardioscopia sea tan comn como el fonendoscopio (cuestin de precios y a la vuelta de la esquina) la utilizacin solo del fonendocopio podra ser indicativo de mala prctica en nuestra actuacin mdica clnica. Hay voces discrepantes que se posicionan en contra de la corriente de introduccin del ecocardioscopio en la prctica rutinaria de la exploracin final del paciente, aduciendo de nuevo que perderemos parte de la relacin y comunicacin con nuestro paciente (11), estamos de acuerdo en que debemos interactuar con nuestros pacientes, escuchar sus historias, sus problemas de vida y escuchar su cuerpo. Pero no entiendo que rara magia hace que la utilizacin de un equipo de ecocardiografa de bolsillo nos vuelva incapaces e insensibles de sentir, hablar, incorporar sus miedos, sus preocupaciones en esa primera visita tan importante. Los que utilizamos rutinariamente la exploracin cardiaca clsica complementada con un eco porttil sabemos que lo que refleja la literatura es cierto (yo sistemticamente exploro a mis pacientes ante de hacer un estudio ecoscopico): la incapacidad del fonendoscopio para sacarnos de grandes errores o introducirnos en un porcentaje inmenso de diagnsticos confusos. Es precisamente donde no tenemos un gran apoyo tecnolgico, donde el eco porttil cumple todava un papel ms importante. El establecer un diagnstico inicial en la exploracin del paciente en nuestros grandes centros es ms sencillo, sabiendo el apoyo posterior de grandes metodos diagnsticos; Pero pensemos en reas deprimidas , donde la gran tecnologa est alejada, donde los grandes expertos estn a muchos kilmetros: que impresionante aumentar la seguridad diagnostica apoyndose en una ecoscopia que complementa su exploracin, un simple ejemplo: hace poco se publicaba(12) la prevalencia de enfermedad valvular en nios de Cambodia y Mozambique: El screaning clnico al uso detectaba en 3 de cada 1000 nios sospecha de afectacin valvular, la exploracin con ecografa multiplicaba estos valores por 10 sin comentarios. La exploracin cardiaca extendida con ecocardioscopia con el eco portatil cambia mi rutina Me gustara exponer 6 situaciones clnicas en las que la ecocardioscopia como exploracin cardiaca extendida supera a la exploracin de rutina en mi prctica clnica: 1-Paciente de 78 aos con soplo sistlico: Ha tenido algn cuadro de mareo en los ltimos meses, es difcil historiarlo, tiene un soplo 2/4 en foco artico con un segundo ruido nico, pulso carotideo con aparente diminucin de su amplitud, no frmito, impulso apical normal, le hago un estudio con mi ecoscopio y detecto importante calcificacin valvular aortica: en estudio reglado confirma estenosis aortica severa con gradiente mximo de 72mmhg. Paciente de 78 aos con soplo sistlico : Ha tenido algn cuadro de mareo en los ltimos meses , es difcil historiarlo tiene un soplo 2/4 en foco artico con un segundo ruido nico, pulso carotideo con aparente diminucin de su amplitud , no frmito , impulso apical normal : le hago un estudio con mi eco porttil y detecto esclerosis aortica ,buena apertura de las vlvulas , mnima fibrosis. Descarto estenosis artica. Entonces recuerdo: Los signos clsicos de la exploracin fsica de la estenosis artica, como la disminucin de la amplitud y de la velocidad de ascenso del pulso carotdeo, pueden estar ausentes en los pacientes de edad avanzada debido a la coexistencia de enfermedad vascular aterosclertica. La intensidad del soplo no es un indicador fiable de la gravedad de la enfermedad y, si bien un segundo ruido claramente desdoblado excluye una estenosis artica grave, un segundo ruido nico puede encontrarse en un amplio rango de gravedad Que opinis Fonendo o exploracin cardiaca extendida? 2-Paciente de 52 aos remitido por medico de asistencia primaria: Desde hace 2 meses y a consecuencia de cuadro gripal ha notado que se cansa mucho ms. La exploracin cardiaca muestra a la auscultacin un dudoso tercer ruido y un soplo protomesosistlico I/IV en foco abcesorio de Erb. Realizo una exploracin cardiaca extendida con mi eco de bolsillo y encuentro una dilatacin de ventrculo izquierdo ligera y un fraccin de eyeccin del 40%. Paciente de 52 aos remitido por medico de asistencia primaria: desde hace 2 meses a consecuencia de cuadro gripal ha notado que se cansa mucho ms. La exploracin cardiaca muestra a la auscultacin un dudoso tercer ruido a la auscultacin y un soplo protomesosistlico I/IV en foco accesorio de Erb. Realizo una exploracin cardiaca extendida con mi eco de bolsillo y encuentro un derrame pericrdico de grado ligero moderado que rodea uniformemente a la vscera cardiaca. La funcin ventricular es normal con una FE de 76% y tapse de 25mm Entonces recuerdo: la insuficiencia cardiaca es una entidad de muy difcil diagnstico. no existen problemas en las formas moderadas o graves .La situacin es ms compleja cuando se evala a pacientes con ,formas leves, especialmente en mujeres y en pacientes de edad avanzada, obesos o con comorbilidades. Aproximadamente el 50% de los diagnsticos de insuficiencia cardiaca en atencin primaria es falso; un 43% de los diagnsticos clnicos de insuficiencia cardiaca en pacientes que acuden por disnea es dudoso. Que opinis Fonendo o exploracin cardiaca extendida? 3- Paciente de 72 aos , es remitido por el medico de Asistencia primaria por difcil control de la TA.La exploracin cardiaca muestra una normal palpacin torcica , no tiene impulso apical importante aunque en posicin de Pachn me parece un poco mantenido, a la auscultacin un dudoso tercer ruido y un soplo sistlico I/IV en foco accesorio de Erb, protomesistolico .Realizo una exploracin cardiaca extendida y encuentro una dilatacin de raz aortica a nivel de aorta ascendente de 5.4 cm. Existe una hipertrofia ventricular ligera (septo 13,5 mm) con una buena funcin ventricular, dilatacin de la aurcula izquierda, me planteo disfuncin adems diastlica. Paciente de 72 aos , es remitido por el medico de Asistencia primaria por difcil control de la TA.La exploracin cardiaca muestra una normal palpacin torcica , no tiene impulso apical importante aunque en posicin de Pachn me parece un poco mantenido, a la auscultacin un dudoso tercer ruido y un soplo sistlico I/IV en foco accesorio de Erb, protomesosistlico .Realizo una exploracin cardiaca extendida y encuentro que la raz aortica es normal con mnima fibrosis valvular, la funcin ventricular es normal, los grosores del miocardio son normales, cavidad auricular izquierda normal. Es un estudio de ecocardioscopia normal para su edad. Entonces recuerdo: La hipertrofia ventricular izquierda es un ndice de complicaciones en el paciente hipertenso y cuerdo que el 40% de los pacientes con dilatacin importante de aorta est asintomtico, y me doy cuenta como la introduccin de la exploracin cardiaca extendida me cambia el pronstico, diagnostico , terapia de una manera bsica y sencilla de mi paciente Que opinis Fonendo o exploracin cardiaca extendida? La ecocardioscopia no es ecocardiografia es exploracin cardiaca extendida Existe un gran temor que comparto a la utilizacin de las tcnicas de ultrasonidos por el no cardiologo. Las diferentes sociedades cientficas han marcado los lmites entre lo que es ecocardioscopia y la ecocardiografia que es tributo del cardilogo. As la Sociedad Espaola marca claramente cul es el lmite de la ecocardioscopia (13-14) Es importante dejar claro que la ecocardioscopia tiene sus caractersticas propias (tabla 1 y 2) y es muy importante que las sociedades regulen y controlen la formacin y su uso . Cuando los equipos de ecocardioscopia cuesten un poco ms de un fonendo (y en eso estn las casa de electromedicina por las grandes perpectivas de negocio) nadie podr poner puertas al campo, y deberemos estar preparados para la regulacin de su uso. Los equipos de bolsillo estn aqu para quedarse y los que hemos participado en la difusin de esta tcnica tenemos el imperativo moral de controlar la formacin de quienes los utilizan. Es importante que seamos capaces de transmitirles, de una manera prctica, cules son las limitaciones y los beneficios de esta tcnica realizada con estos equipos limitados y con mdicos con una formacin menos especializada. Hace casi 15 aos realizamos uno de los primeros estudios comparativos en la literatura entre el ecocardigrafo porttil y el ecocardiograma estndar (15). J Roelandt, uno de los padres de la ecocardiografa, nos dedic una editorial en el Heart titulado Estetoscopio ultrasnico: El renacimiento de la exploracin? (16).Este comentario editorial se ha convertido, con la llegada de los superporttiles en precio y tamao en una realidad. La incorporacin del ecocospio a la exploracin del paciente (exploracin cardiaca extendida)significa efectivamente el real renacimiento de la misma y la practica muerte del fonendoscopio que queda relegado a un plano muy secundarios. Es difcil de entender la resistencia de muchos a incorporar en nuestra rutina una arma sencilla que permite hacer un diagnstico ms preciso en la cabecera del paciente. En la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid tenemos desde hace cuatro aos una nueva asignatura: Exploracin clnica cardiaca con ultrasonidos. Es apasionante la rapidez con la que los estudiantes se desenvuelven, ayudados por simuladores de ecocardiografa. Estn caminando hacia un futuro que, al menos en la exploracin, ser muy diferente .Sin duda el enfermo , nuestro primer motivo de existencia, nos lo agradecer ,por conseguir de una manera sencilla evitar errores diagnsticos ,muchas veces con importantes repercusiones clnicas y pronosticas. BIBLIOGRAFIA 1. Laennec, RT. (1819), De lAuscultation Mdiate ou Trait du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur, Paris: Brosson & Chaud. 2. Duffin J (1998) To See with a Better Eye: A Life of R. T. H. Laennec. Princeton University Press. Princeton New Jersey 3. Mehta M, Jacobson T, Peters D, E Le, M Scott Chadderdon, Allen AJ, et al. Handheld Ultrasound Versus Physical Examination in Patients Referred for Transthoracic Echocardiography for aSuspected Cardiac Condition J Am Coll Cardiol Img. 2014;7:983-90 4. Mangione S. Cardiac auscultatory skills of physicians-in-training: a comparison of three English-speaking countries. Am J Med 2001;110:2106. 5.  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Portable spectral Doppler echocardiographic device: overcoming limitations 2003;89: 1014-8. 16. Roelandt JR. Ultrasound stethoscopy: a renaissance of the physical examination? Heart 2003;89:9714. Tabla 1. Definicin de un estudio con ecocardigrafo de bolsillo no hecho por cardilogos (ecocardioscopia)(13-14) -No se hace informe reglado, solo un comentario en la historia-Puede no tener una grabacin estandarizada-Solo debe servir para estudio no reglado que responda a preguntas concretas -No implica coste adicional para el paciente (al igual que tampoco se cobra por auscultar)-No implica beneficio econmico para el mdico que lo realiza (tampoco se cobra por auscultar) Tabla 2. Preguntas a realizar con un estudio eco porttil de ecocardioscopia(13-14) Fraccin de eyeccin cualitativa Grosor miocrdico Tamao de la aurcula izquierda Derrame pericrdico Calcificacin valvular Regurgitacin mitral aproximada Dilatacin del ventrculo derecho *        ),BEFGHXY[xyG H I O P : B Y Z ձ}l[l[lllll hr hxBCJOJQJ^JaJ hr h SCJOJQJ^JaJ(h[ah SCJOJQJ^JaJmHsH hk$h SCJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJ#h}h S5CJOJQJ^JaJ#h}h S5CJ(OJQJ^JaJh S5CJ(OJQJ^JaJh SCJOJQJ^JaJhxBCJOJQJ^JaJ#    FGHYZ[y" ) H I J K L M N O d1$7$8$H$gd} 1$7$8$H$gd} 1$7$8$H$gdk$O P Q R ~ m!&&&&&&&''k)+ 1$7$8$H$gd< 1$7$8$H$gdk$ 1 : i z    $%&3_ds}[ﻩm)hr h SB*CJOJQJ^JaJph444#hr h S5CJOJQJ^JaJ)hr hxBB*CJOJQJ^JaJph#h SB*CJOJQJ^JaJph)hr h SB*CJOJQJ^JaJph hr hxBCJOJQJ^JaJh SCJOJQJ^JaJ hr h SCJOJQJ^JaJ$[e +<=Tlmpt^eز؍؍v؍؍vv,hr hxBB*CJOJQJ\^JaJph444,hr h SB*CJOJQJ\^JaJph444h SCJOJQJ^JaJ hr h SCJOJQJ^JaJ)hr hxBB*CJOJQJ^JaJph444)hr h SB*CJOJQJ^JaJph444#h SB*CJOJQJ^JaJph444+!->JKLVaj{վՕlZlZlZl#h SB*CJOJQJ^JaJph)hr h SB*CJOJQJ^JaJph&hr h 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El Estetoscopio ha muerto: ¡Viva la ecocardioscopia¡;
The Stethoscope has Passed Away. Long Live Handheld Echocardiography!

Creators:García Fernández, Miguel Angel
2016-09-22

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 4 (2016); 301-304, Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 4 (2016); 301-304

Citación

García Fernández, Miguel Angel, “El Estetoscopio ha muerto: ¡Viva la ecocardioscopia¡,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9237.

Dublin Core

Autor

García Fernández, Miguel Angel

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 4 (2016); 301-304
Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 4 (2016); 301-304

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2016-09-22

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Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
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