ࡱ>  bjbj .&<<<<<PPP8LDP%"%%%%%%%$u''*,%<,%<<A%"""<<%"%"".$z$`9F$$W%0%N$,*U *z$z$8*<$@",%,%"%*$ : ,CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC NUESTRA RESPONSABILIDAD EN LA ATENCIN DE PERSONAS CON CONSUMO DE DROGAS. Culpar a la vctima o Curar a la vctima? Un enfoque de salud pblica comienza con la ciencia y las evidencias, y stas nos indican claramente que el uso de estupefacientes se puede prevenir, que los padecimientos causados por la adiccin pueden tratarse y que la dependencia que contribuye a la delincuencia puede disminuir. Las personas que dependen de las drogas pueden recibir ayuda y volver a ser miembros tiles de la sociedad. Margaret Chain Directora General de la OMS Discurso inaugural, Asamblea de la ONU (19/04/2016) INTRODUCCIN Entre el 19 y el 21 de abril de este ao, los193 estados miembros volvieron a reunirse en la Sesin Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas (United Nations General Assembly Special Session - UNGASS), despus de pasar casi 20 aos de la sesin anterior (1998), para tratar el desafo de poltica social que afecta a millones de vidas (lo que la ONU ha llamado el problema de las drogas del mundo. Este desafo es significativo, porque las respuestas polticas a las drogas afecta negativamente vidas humanas y derechos humanos y contradice los enfoques de salud pblica basada en la ciencia y las evidencias, como enfatiza Margaret Chain en el epgrafe. Como fue hecho notar por el anterior Secretario General de la ONU Kofi Annan: Las drogas han destruido a mucha gente, pero las polticas errneas han destruido mucho ms. El ltimo UNGASS sobre drogas de 1998, fueron reunidos bajo el tema un mundo libre de drogas ( podemos hacerlo!. y recomend con fuerza una poltica de control de drogas con base en la idea de la eliminacin o prohibicin de todo uso, produccin, y trfico de drogas ilcitas. Esta idea est corporizada en las leyes nacionales de muchos pases. Este pronunciamiento se hizo eco del tratado base del rgimen de control de drogas global, que ratific ampliamente la Convencin nica sobre Drogas Narcticas de 1961, que declara en su prembulo que el control de droga es motivado principalmente por el inters en la salud y el bienestar de la humanidad. Ninguno de estos acuerdos internacionales, sin embargo, se refiere a las consecuencias negativas para la salud del impulso a la prohibicin de las drogas. Ya haba pasado el debido tiempo para revisar el impacto sobre la salud de estas polticas de drogas. No se puede aceptar por ms tiempo la desconexin entre la poltica de control de drogas y los resultados en la salud basados en evidencias crebles. Qu nos deja esta cumbre mundial? Primero, como se prevea, se mantuvo blindada la integridad del consenso... Segundo, que ese consenso no implica necesariamente homogeneidad. En general, una de las estrategias ms recurrentes para garantizar el apoyo de los diferentes actores en las negociaciones multilaterales se relaciona con la incorporacin de frases tales como segn corresponda, de conformidad con la legislacin nacional o con pleno respetos de la soberana de los Estados. Y gracias a ellas se logr converger posiciones de pases con perspectivas tan dismiles, como los del Sudeste Asitico, China, Rusia o Japn que promueven polticas esencialmente punitivas, con las de Portugal o Uruguay, por caso, que se inclinan hacia la puesta en marcha de estrategias de regulacin y reduccin de dao. Tercero esta diplomatizada pluralidad muestra, por un lado, aspectos desalentadores y, por el otro, da cierta luz de esperanza... Esta situacin conlleva un factor adicional que contribuye al desaliento: las contradicciones latentes entre lo que los pases dicen y lo que efectivamente hacen al interior de sus fronteras (1) Tambin Tokatlian concuerda que la UNGASS 2016 se caracteriz: por retoques menores y puntuales en el marco de una eventual apertura a determinadas medidas alternativas y de modo selectivo a nivel nacional pero no en el plano colectivo o global. Con ello se desperdici la oportunidad de dar un paso algo ms ambicioso. El documento final refleja lo anterior... Asimismo se consigna que los Estados tienen la suficiente flexibilidad para formular y aplicar polticas nacionales en materia de drogas con arreglo a sus prioridades y necesidades: En breve, no se avanz significativamente respecto al desmantelamiento del prohibicionismo... aunque se contemplan eventuales espacios, en conformidad con lo dispuesto en los tres tratados de fiscalizacin internacional de drogas, para el ensayo de experimentos localizados y especficos en una direccin regulatoria. (2) En dos de los pases de Amrica Latina, Mxico y Colombia, donde se libr ms intensamente la llamada guerra a las drogas sus presidentes se pronunciaron contra esa poltica. Enrique Pea Nieto (Mxico) afirm que la llamada guerra a las drogas no ha logrado inhibir la produccin, el trfico ni el consumo de drogas en el mundo; y pidi avanzar en un nuevo entendimiento internacional. A su vez Juan Manuel Santos (Colombia) dijo: No estoy proponiendo la legalizacin. Estoy proponiendo que cambiemos de enfoque, de prioridades. Porque llevamos ms de 40 aos en esta guerra contra las drogas y no la hemos ganado. Plantear el problema Como escribe Ernesto Lpez: desde hace tiempo ya se viene discutiendo en el mundo la posibilidad de un cambio de orientacin, motivado por la ausencia de resultados positivos de la alternativa guerrera y por los altos costos individuales, sociales, econmicos y polticos que ha implicado. Frente a la opcin prohibicionista y punitivista, que persigue a los consumidores tanto como a los productores y a los traficantes; que ha cobijado el desarrollo de un mercado ilegal que precisamente por su ilegalidad es fuente de violencias diversas y corrupciones cada vez ms amplias; y que ha virado a guerra desde hace muchos aos (obviamente lo sealado no agota la descripcin( se ha ido perfilando otro paradigma. Sin conformar an un corpus doctrinario sistemtico, este sostiene que la estrategia de guerra es inapropiada, que se debe dar especial importancia a las personas y reducir los factores que las tornan vulnerables; que la despenalizacin del consumo debe abrirse al debate y al examen de las experiencia concretas puestas en prctica en diversos pases; que deben desarrollarse adecuadas polticas de salud, de educacin, de empleo, de juventud y de derechos humanos; que una estrategia de reduccin de daos es valiosa; y que no hay soluciones inmediatas sino que se deben desplegar iniciativas de mediano y largo plazo que coloquen a la gente como prioridad, entre otros temas importantes. (3) EL PROBLEMA ACTUAL La Oficina sobre Drogas y Crmenes de la ONU (UNDOC) en el informe anual del 2015 concluy que, de un estimado de 246 millones de personas que consumi drogas en el ltimo ao, 27.000.000 (alrededor del 11%) experimentaron problemas en el uso de drogas, que fue definido como dependencia o padecimientos por la utilizacin de drogas. Y que aproximadamente ms de 400.000 de ellos mueren cada ao. Asimismo el uso de drogas inyectadas representa alrededor del 30% de las nuevas infecciones por VIH fuera del frica Subsahariana. Violencia y prohibicin de drogas. En la Carga Global de Enfermedades (Global Burden of Disease) del 2013 la violencia por todos los tipos de asaltos violentos creci cerca del 18,4%, como causa de la mortalidad mundial desde el 1990 al 2013. (4) La regin ms afectada fue Latino Amrica, donde se encuentra entre las primeras 5 causas de muerte en 15 pases. La violencia relacionada con las drogas est asociada con el propsito de los grupos criminales armados de proteger su mercado ilcito, a menudo contra la polica armada, fuerzas militares y paramilitares. En ocasiones, las severas medidas de represin por la poltica de drogas puede llevar a mayor incremento de violencia cuando la ruptura de una red criminal lleva a grupos rivales a intensificar sus esfuerzos para capturar el territorio de los grupos debilitados. Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur han sufrido una enorme y persistente carga de violencia relacionada con el trnsito de drogas ilcitas, incluyendo masacres, ataques por sicarios y casos de gente torturada hasta morir. (OEA). Segn la UNDOC, el 30% de los homicidios pueden ser explicados por grupos y bandas criminales organizadas en Amrica, especialmente Centro y Sur Amrica, que empequeecen los porcentajes de otras regiones. Las mujeres y nias pobres que se alquilan como mensajeros y contrabandistas experimentan violaciones forzadas y no tienen recursos de asistencia. Los asesinatos brutales de mujeres y nias pobres se utilizan para aterrorizar a las comunidades o a las bandas rivales. Esta violencia produce desplazamiento de poblaciones en Mxico y Amrica Central similar a la que se produce en zonas de guerra. Se estima que 1,65 millones (2%) de la poblacin mexicana fue desplazada por la violencia o el riesgo de la violencia entre 2001-2011. (5) Homicidios en Mxico La fatdica decisin del Gobierno de Felipe Caldern en Mxico en el ao 2006 de utilizar los militares en reas civiles para pelear con los traficantes de drogas, marc el comienzo de una epidemia de violencia en muchas partes del pas que tambin se difundi a Amrica Central. En el perodo 2008-2010 en el Estado de Chihuahua (uno de los estados ms fuertemente afectados por la violencia de las drogas( se redujo en 5 aos la expectativa de vida de los hombres. (6) Existi un incremento sustancial de los homicidios a partir de ao 2006, que fue altamente significativo y notable, despus de una larga tendencia de cada. Ningn otro pas en Amrica Latina (y pocos en el mundo( han tenido tan rpido incremento en la mortalidad en tan corto tiempo. La tasa de homicidios es 11/100.000 en Mxico, es 2,5 veces mayor que la de EE UU en el ao 2014; aquellas localidades altamente afectadas puede llegar hasta el 80/100.000. (7) Despus del 2006, los encarcelados por drogas tenan 3,6 veces ms posibilidades de que fueran interrogados por militares (p = 0.0001), y 1,6 veces de haber sido golpeados o torturados en las prisiones (p = 0.0001). La penetracin de todos los aspectos de la sociedad por las organizaciones de trfico de drogas en Mxico, Colombia y varios pases de Amrica Central pueden corromper todo, desde las elecciones y los servicios locales, a los equipos deportivos y de recreaciones. Los ingresos anuales de los carteles de drogas Mexicanos se estiman en US$ 2.000 millones por Cannabis y US$ 2.400 millones por Cocana. (5) En Colombia se estima que si no fuera por el mercado de la cocana la tasa de homicidios en el 2008 sera de 27/100.000, en lugar del observado de 37/100.000.(4) Violencia e impacto en la salud de la erradicacin de cultivos En los Andes, la ms importante consecuencia sobre la salud de la erradicacin de los cultivos es la horrible violencia que ocurre en Mxico y Amrica Central; los traficantes empujados fuera de Mxico, han sido parte de la violencia mortal en esta regin. En 2005, el brazo de las polticas de drogas de la OEA, la Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) investig el efecto del herbicida glifosfato sobre la salud y el medio ambiente en Colombia, y concluy que no haba riesgo significativo para la salud humana con su fumigacin area. (8) El estudio fue muy criticado por la sociedad civil, con miles de quejas de problemas de salud asociado con la fumigacin, que no fue tomado en cuenta por los investigadores de la CICAD. En el 2008, Ecuador se present en la Corte internacional de Justicia, alegando que los ecuatorianos que vivan en las fronteras con Colombia estaban sufriendo enfermedades por la fumigacin con glifosfato, que inclua: ardor, picazn de ojos, lceras en la piel, sangrado intestinal, e incluso la muerte, siendo especialmente afectados los nios. Ecuador solicit que Colombia limite su fumigacin alejada, por lo menos, a 10 km de su frontera. El caso finaliz en el ao 2013, antes que la Corte Internacional de justicia realizara las audiencias finales. Colombia, segn se informa, dio compensacin por daos a la gente y al ganado de granja y acord una zona de amortiguamiento sin fumigar cercano a la frontera. En el 2015, la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer de la OMS, revis los estudios en animales y humanos y clasific el glifosfato como probablemente carcinognico para los humanos, una clasificacin que es utilizada cuando hay evidencia limitada de carcinogenicidad en humanos y suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales experimentales. (9) La observacin de millones de individuos por la Universidad de los Andes, muestra que la fumigacin area estaba significativamente asociada, en esta gran muestra, con una incidencia incrementada de sntomas dermatolgicos y respiratorios en los 15 das despus de la exposicin al herbicida, y estaba tambin relacionada con los abortos involuntarios; 1 DS de incremento de fumigacin area se asociaba con 10-15% de aumento en abortos entre mujeres expuestas al herbicida durante el embarazo. (10) Poniendo fin a ms de 20 aos de prcticas, en mayo del 2015, el Gobierno de Colombia decidi suspender la fumigacin area en los cultivos de coca, porque los granjeros se quejan que adems que afecta el cultivo de alimentos, los alimentos de las cras de animales, de los cuales dependen para su ingreso o consumo directo; tambin contaminan las fuentes de agua. (11) Incremento de las infecciones por VIH, Hepatitis-C y Tuberculosis: el descuido de las soluciones probadas Es evidente y conocido en todo el mundo la reduccin de la trasmisin sexual del VIH, pero el VIH trasmitido por inyecciones de drogas, con equipos no estriles, contina empujando el aumento de la incidencia en muchas regiones, estas incluyen a Europa del Este y Asia Central, a pesar de la disponibilidad de intervenciones ya probadas para frenarla. La infeccin por VIH declin globalmente 35% del 2.000-2.014, pero aument 30% en las poblaciones asiticas, donde las inyecciones inseguras de drogas son responsables del 65% de los nuevos casos acumulados. (12) Con respecto a la Hepatitis-C, la OMS estima que 2 de cada 3 que se inyectan con drogas en el mundo estn viviendo con el virus, una proporcin mucho ms alta del estimado del 13% viviendo con el virus del VIH. La frecuencia de coinfecciones entre el virus del VIH y/o de la Hepatitis-C se estima del 90%. Vivir con VIH aumenta 30 veces el riesgo de tuberculosis. La gente con VIH y que se inyecta drogas tienen 2 a 6 veces ms probabilidad de contraer tuberculosis, que la gente con VIH y no se inyecta drogas; a su vez la tuberculosis es la ms importante causa de muerte entre los pacientes que viven con VIH, segn la OMS causa 1 de cada 4 muertes. La tuberculosis resistente a mltiples drogas amenaza socavar el progreso en el control de la tuberculosis en muchas partes del mundo. Las herramientas efectivas disponibles ya probadas Programas de agujas y jeringas (Needles Syringe Programmes - NSP): La OMS encuentra que el acceso fcil al intercambio de equipos usados por equipos estriles reduce efectivamente la trasmisin del VIH y no aumenta la frecuencia de inyecciones o la iniciacin de nueva gente. Un meta-anlisis demuestra una reduccin del 58% del VIH, aunque existen dudas de la calidad de algunos estudios y la dificultad de discriminar el efecto de los NSPs de otros servicios asociados. (13) La efectividad de los ensayos clnicos randomizados para la trasmisin de la Hepatitis-C es ms equvoca. Los resultados son ms efectivos cuando la cobertura es muy alta y es cercana al tiempo que empiezan a inyectarse. Tratamiento de Sustitucin de Opiodes (Opiate Substitution Treatment OST): Cumple 2 funciones: estabiliza la vida de los adictos con los beneficios concomitantes y previene la infeccin por VIH y VHC, porque cuando es efectiva la sustitucin por metadona o buprenorfina elimina la inyeccin. La OST tiene la ms larga y exitosa experiencia clnica en el papel de tratamiento y reduccin de riesgos. Existen impedimentos legales y prcticos en muchos pases para el uso de la OST con metadona. En un meta-anlisis del 2012 realizado en Europa, Norte Amrica y Asia, la metadona reduce el riesgo de VIH un 54%. (14) Una revisin de revisiones realizada en 2014 muestra fuerte evidencia para la prevencin de VIH, particularmente cuando la dosis de los agonistas de los opiodes es adecuada. (15) Estudios observacionales realizados en EE UU, Ucrania, Canad, Australia, demuestran reducciones sustanciales de la Hepatitis-C. Los modelos de anlisis sugieren que a mayor cobertura mayor reduccin. Con estos medios varios pases de Europa Occidental han casi eliminado la trasmisin de VIH. Tratamiento de las infecciones por VIH y Hepatitis-C y Tuberculosis Deberan tratarse todos los infectados por VIH. El Tratamiento Anti-Retroviral (ART) puede suprimir la viremia y disminuir la trasmisin. En lugares donde hay una gran cantidad de trasmisin de VIH ligado a inyecciones inseguras, negar el tratamiento a gente con VIH positiva que utiliza drogas, asegura que sus compaeros de inyecciones y sexo se encuentren en riesgo de VIH y viola los derechos de todos los involucrados. Sin embargo, la gente que utiliza drogas son sistemticamente excluidas del ART en muchas partes del mundo. (5) La cobertura de ART es alta en Europa, Norte Amrica y Australia; pero no es siempre as; por ejemplo, una revisin del 2014 muestra que tanto en China como Malasia menos del 5% de los que usan drogas y estn viviendo Con VIH tienen acceso al tratamiento, y en Rusia solamente el 1%. (16) El informe de UNAIDS 2014 dice que en frica es an menor al 1%. Desde el 2010 existen antivirales de accin directa para la Hepatiris-C con un costo ms grande que la clsica terapia con interfern. Habr que reducir el precio de la nueva generacin de medicinas para Hepatitis-C, para que los que utilizan drogas puedan beneficiarse de ese tratamiento, tomando el ejemplo de las reducciones significativas realizadas en las medicinas para VIH. En el Boletn de la OMS los expertos afirmaron en el 2013, que era importante evitar el papel de las polticas y leyes punitivas de drogas en avivar la epidemia de tuberculosis entre la gente que utiliza drogas. El tratamiento de la Tuberculosis no se debe ver aislado de las otras infecciones, los Servicios de VIH, Hepatitis C y Tuberculosis deben estar integrados y responder con un bajo umbral a la gente que usa drogas. La realidad es que esos servicios estn fuera del alcance de los que utilizan drogas en todo el mundo. Programas de Preservativos, Inyecciones Supervisadas y profilaxis preexposicin. Los Programas y Educacin del uso de Preservativos son necesarios, porque hay muchos estudios que demuestran la asociacin entre la utilizacin de drogas durante la actividad sexual con ms baja utilizacin de preservativos, por lo cual resulta una alta prevalencia de VIH y otras infecciones trasmitidas sexualmente. Existen Sitios de Inyeccin Supervisada en varios pases de Europa, Canad y Australia, donde la gente puede inyectarse legalmente drogas ilcitas a puertas cerradas (y a veces inhalar) bajo supervisin mdica, obtener equipos de inyeccin limpios, ser referidos a programas de OST y recibir educacin preventiva del VIH y de la sobredosis. Intentan disminuir el dao, no slo de la trasmisin del VIH, sino tambin de la mortalidad y otros resultados adversos de la sobredosis, y a su vez reducir la utilizacin de jeringas inseguras. Un meta-anlisis mostr una reduccin del 69% en compartir jeringas con la utilizacin de sitios de inyeccin supervisados y adems estas medidas ahorran costos. (17) La pre-profilaxis con tenofovir, una importante medida de prevencin, a excluido a menudo a la gente que utiliza drogas. Un ensayo clnico randomisado en Bangkok demostr el efecto de prevencin tanto para hombres como mujeres que se inyectan drogas. (18) LA RELACIN DEL ENCARCELAMIENTO Y LA SALUD RELACIONADO CON LAS DROGAS En el 2014, en todo el mundo el 21% de la gente encarcelada est convicta por delitos de drogas (UNDOC). La posesin de drogas para uso individual fue, por lejos, el delito ms frecuente (83% de los delitos de drogas). O sea, que las penas privativas de la libertad extendida se ejerce casi exclusivamente sobre personas consideradas no-violentas: que incluye el uso de drogas, posesin de drogas para uso individual solamente y venta de muy pequeas cantidades de drogas. La sobre-representacin de gente que usa drogas en las prisiones y la ausencia de atencin esencial y apoyo para ellas mientras estn en custodia del estado, est entre los ms devastadores legados a la salud de la poltica de prohibicin de drogas. Adems no hay evidencia que el encarcelamiento es un disuasorio efectivo para el uso de drogas ya sea en prisin o despus. En un estudio de una cohorte de larga duracin, el Vancouver Injection Drug User Study (VIDUS) (19), se encontr que el encarcelamiento reciente estaba negativamente asociado con la cesacin de inyecciones. La informacin ms reciente de pases seleccionados, de la proporcin de gente encarcelada por el delito de drogas, muestra que en Mxico es del 57%, EE UU (federal) 49%, Argentina 33%, Brasil 24,8%, Per 23,8%, Colombia 17%. Y entre la mujeres en Mxico 80%, Per 68,4%, Argentina 68,2%, EE UU (federal) 59,4%, Brasil 53,9%. Aunque es evidente que en el mercado de drogas hay mucho ms hombres que mujeres involucrados en el uso, posesin y ventas de drogas, una proporcin ms alta de mujeres que hombres estn en prisin debido a condenas relacionadas con las drogas en casi todos los pases en el cual se disponen de datos De las mujeres acusadas de infraccin de drogas en la Argentina en el 2013, casi el 30% han sido detenidas sin juicio por 1-2 aos y cerca del 12% por ms de 2 aos. (20) En EE UU aument al doble los arrestos por drogas en mujeres (la mayora por posesin), entre 1990 y 2006 (400/100.000 a cerca de 800/100.000). Tambin existe una discriminacin entre los sectores ms pobres y el encarcelamiento masivo relacionado con las drogas. En EE UU se asocia al componente racial, entre hombres de 30-34 aos (2011), 1 de cada 13 afro-americanos estaban en prisin, comparados con 1 de cada 36 hispano-americanos y 1 de cada 90 de americanos blancos, aun cuando la prevalencia de la droga es similar en las tres poblaciones. Por lo cual, la posibilidad de estar en prisin en algn momento de la vida era de 32% en los afro-americanos, 17% en los hispano-americanos y 6% en los hombres blancos. En la Ciudad de Nueva York, en el 2013, por infraccin debida a marihuana existi aproximadamente medio milln de arrestos, la mayora en gente joven. El arresto por droga era similar segn el componente racial en 1980, rpidamente se separan y se mantienen 2 a 3 veces mayor en la poblacin negra, a pesar que usa el cannabis menos que la poblacin blanca. (5) Las encarcelaciones como respuesta al uso de drogas tiene un profundo efecto en el bienestar de los parientes, los hijos y la pareja de la gente puesta en prisin por delito de drogas. Una encuesta en Prisiones Mexicanas del 2014 (21), donde los visitantes son mayoritariamente mujeres, ms del 30% dicen que debido a la prisin del esposo o un miembro de la familia tuvieron que conseguir trabajo o un trabajo adicional, pero, por otro lado, 41% ha perdido su trabajo y ms del 18% tuvieron que dejar sus casas. Los cnyuges de la gente en prisin fueron tambin desproporcionadamente afectados por una serie de problemas de salud, que inclua presin arterial alta y depresin. El encarcelamiento por las drogas y la aparicin de enfermedades infecciosas Un Agencia de la ONU estima que la prevalencia de la infeccin por VIH, otras infecciones de trasmisin sexual, Hepatitis C y B, y tuberculosis es 2 a 10 veces mayor en las prisiones que en la comunidad. En Argentina, por ejemplo, gente que vive con tuberculosis y que tiene una historia de encarcelamiento es 6 veces ms probable que tenga VIH y 18 veces ms probable que tenga Hepatitis-C que la poblacin general. VIH en prisin: comparado con la poblacin: aumenta 15 veces en Ucrania, es 10 veces mas alta en Argentina, 2,4 veces en Sud-frica y EE UU. Trasmisin de Hepatitis-C en prisin: en una revisin del 2013 de 39 pases, 26% tenan pruebas positivas si tienen historia de inyeccin de drogas (mujeres 32%, hombres 24%). Tuberculosis en la prisin: el hacinamiento, pobre salubridad, inadecuada ventilacin, alta prevalencia del VIH e insuficiencia de los servicios bsicos, son los factores que contribuyen a la trasmisin de la tuberculosis en las prisines. En las regiones de Europa (que incluyen Europa del Este) la OMS estim en el 2010 que el riesgo relativo de la tuberculosis en prisin fue 145 veces mayor que en la comunidad. Y por lo tanto, 1 de cada 11 a 16 casos ocurren en prisin. Servicios en Prisin para enfermedades infecciosas y dependencia de drogas Es una norma internacional que las personas en prisin tienen derecho a un servicio de salud del nivel que se ofrece a la comunidad en su jurisdiccin. La UNODC y la OMS recomiendan un paquete de medidas para mediciones de prevencin, cuidados y apoyo de VIH para la gente encarcelada, incluyendo NSPs y OST. Igual conducta para Hepatitis-C. Pero, hacer realidad estas medidas es un verdadero desafo. De los 80 pases que suministran OST a la comunidad, slo 43 pases proveen OST en al menos una sola de sus prisiones en el 2014. Por ejemplo, La OST est generalmente ausente en las prisiones de EE UU, pero si est disponible en la mayora de las de Canad. El tratamiento del VIH con drogas Antirretrovirales en los 5 pases con ms inyecciones de drogas luego de EE UU, que son Rusia, China, Malasia, Vietnam, Ucrania (2011-2014) eran muy escasos en la comunidad y ausente en las prisiones. El diagnstico y tratamiento de la Hepatitis-C es aun ms escaso en muchos pases. En distintos escenarios que incluyen a Zambia, Namibia, India, Argentina, Brasil, Tailandia, existe un lento crecimiento del compromiso de la atencin del VIH con barreras sociales y de los sistemas de salud. (5) Para Tuberculosis, la OMS y la UNODC recomiendan busca activa de casos, ofrecimiento sistemtico de pruebas a todos lo que estn bajo su custodia y monitoreo de los sntomas respiratorios. Comunicar a la autoridad de control de salud, terapia preventiva con isoniazida para gente con VIH en prisin, tratamiento para la tuberculosis y continuar la atencin en la comunidad si el curso del tratamiento es de ms larga duracin que la sentencia y ofrecer prueba de VIH en los que son positivo para tuberculosis. Las distintas opciones de tratamiento, como consejo de baja-intensidad, intervenciones del tipo de comunidades teraputicas, desintoxicacin por diversos mtodos, Narctico Annimos basado en la abstinencia y sesiones de grupo adicionando al OST-NSPs son aun sumamente raros (slo lo brindan 8 pases, mayoritariamente en Europa Occidental). Es de fundamental importancia la continuidad de cuidados cuando es liberado de la prisin, porque la interrupcin del tratamiento es probable y tiene seria consecuencias para la salud. Muerte por sobredosis y poltica de drogas La sobredosis de droga es una prioridad urgente en la poltica de drogas y en el esfuerzo de reduccin de riesgo. La sobredosis puede ser letal o dejar secuelas cerebrales por hipoxia. La sobredosis, en una revisin sistemtica de 2013 (22), es la causa lder de mortalidad en las personas que se inyectan drogas. La OMS estima, en 2014, que 69.000 personas en el mundo mueren anualmente de sobredosis de opiodes. En EE UU la sobredosis es responsable del 3,4% de las muertes entre gente de 15-39 aos. Naloxone: es un antagonista de los opiodes que puede revertir las manifestaciones clnicas de sobredosis. La inyeccin de naloxone administrada por la polica, grupos mdicos de emergencia y organizaciones, revierte muchas miles de muertes. Buprenorfina: puede ser particularmente til en la prevencin de la sobredosis en algunas poblaciones. Los sitios de inyecciones supervisadas por personal mdico, permiten la asistencia si existiera sobredosis. En 2011 en Vancouver la muerte por sobredosis disminuy el 35% en 2 aos alrededor de las reas con inyeccin supervisada. Y no hay evidencia de iniciacin de drogas, inyecciones ms frecuentes o incremento de la criminalidad. Acceso al tratamiento de la dependencia de drogas No existe monitoreo al acceso y los estndares de calidad del tratamiento, en personas que consumen drogas. El informe de la ONU del 2015 sobre la disponibilidad del tratamiento de dependencia a drogas en diferentes pases, muestra, por ejemplo, que en Amrica la terapia de sustitucin de opiodes (OST) es baja, menor del 20% en slo 2 pases, igual que el tratamiento antagonista de los opiodes; pero el 80% de los que necesitan tratamiento por abuso de drogas viven en pases de ingresos bajos y medios. El tratamiento de dependencia a drogas es ms efectivo con el apoyo de otros servicios sociales como: vivienda estable, asistencia alimentaria, asistencia de empleos, todas medidas muy poco utilizadas. Las mujeres estn en particular desventaja; en muchos lugares las mujeres con beb pierden la custodia si no se tratan o estn en registros de drogas. Legalmente, en algunos pases, las madres que consumen drogas no son consideradas adecuadas como custodia de sus hijos. Unos 40 mdicos y cientficos prominentes de EE UU y Europa afirmaron que demonizar a las mujeres embarazadas crea un ambiente donde el castigo ms que el apoyo es la respuesta predominante, e inevitablemente servir para desalentar a las mujeres a buscar atencin.. El 75% de toda la poblacin mundial, es decir 5.500 millones de personas, no tienen acceso a drogas controladas para el pos-operatorio o el dolor severo. Por ejemplo, 92% de la morfina se usa en pases que constituyen el 17% de la poblacin mundial, la inmensa mayora en pases desarrollados. RECHAZANDO LA CRIMINALIZACIN DE LOS DELITOS MENORES Y AMPLIANDO LOS SERVICIOS DE SALUD. Algunos ejemplos Portugal: la apertura democrtica de los 70s, trajo en los 80s un flujo de drogas ilcitas que estaban mal preparados para enfrentar. La infeccin por VIH unido a las inyecciones de drogas prolifer rpidamente, la dependencia a drogas se convirti en un importante problema pblico y las polticas ms agresivas parecan no detener el uso de drogas. En 1998 se convoc un comit de expertos multisectorial por el gobierno portugus. Se concret en una ley en el 2.000 y llega a la implementacin en el 2001, se removi las sanciones criminales por el uso y posesin de todas las drogas. El uso individual se defini liberalmente como la cantidad necesaria para 10 das de uso. Las infracciones no podan ser punibles con prisin y no fueron adjuntadas al registro criminal. Delitos de mayor escala, tales como el trfico y venta de grandes cantidades de droga, mantuvieron sus sanciones penales. A los infractores menores se los invitaba, pero no se requera, reunirse en comits de disuasin -grupos de profesionales de la salud y del sector social- que ofrecan a la gente la posibilidad de ser referidas voluntariamente a los servicios y tratar de determinar si se poda manejar el uso problemtico de las drogas. Los servicios de prevencin de VIH (inclua OST y NSPs) se ampliaron sustancialmente, tambin como los servicios que ofrecan tratamiento para la dependencia de drogas, distinto a la OST. La nueva trasmisin de VIH declin de casi 800 casos en el 2003 a menos de 100 casos en el 2012. Es dificultoso aislar los resultados de la poltica de no criminalizar de la amplia aplicacin de los servicios sociales y de salud. Ahora la utilizacin de cannabis es una de las ms bajas de los estados europeos. La posesin de anfetaminas en Portugal el ao pasado es baja, en forma similar a la de otros pases. Suiza: al final de los 80s tena el flagelo de la inyeccin de herona y el rpido crecimiento de la epidemia de VIH relacionado con las drogas. La polica intent un confinamiento geogrfico, agrupando a las personas que se inyectaban drogas en un parque pblico en Zrch, que se conoci como el parque de las agujas. Puso en prctica una de las ms efectivas aplicaciones de servicios de prevencin de VIH en la historia. El pas se transform en pionero en sitios de inyecciones supervisadas en sus ms grandes ciudades, y rpidamente ayud a disminuir la muerte por sobredosis y la inyeccin en pblico. Como en Portugal, se produjo una precipitada cada en las infecciones por VIH relacionado con la inyeccin de drogas, y la disminucin se sostuvo por un largo perodo. La experiencia Suiza tuvo consistentemente buenos resultados, con reduccin del uso de las drogas ilcitas, crmenes y mortalidad unido al programa. Repblica Checa: en los 80s tardos emergi de un largo perodo de ocupacin sovitica, cuando la infeccin por VIH y las inyecciones de drogas estaban creciendo en Europa. Fueron visionarios al realizar inversiones para establecer los servicios de prevencin de VIH. El pas recientemente independiente, estableci el uso individual como una infraccin administrativa y no criminal. En 1998 cambi a criminalizar la droga y luego de un largo debate se reemplaz en el 2010, por una ley que no criminaliza el uso y posesin. Unin Europea: en una revisin del 2015 se demostr que los pases de la Unin europea tienen instituido un rango de prcticas en el momento del arresto que reduce la sancin criminal para delitos menores de drogas. Adems tienen la ms alta cobertura de OST y NSPs de cualquier regin y la mayora de los pases tienen cobertura de ART para gente que se inyecta drogas. Vancouver (Canad): a mitad de 1990 exista una epidemia de infeccin de VIH entre los que se inyectaban drogas en al rea Downtown Eastside de Vancouver, 18,6/100 personas/ao en 1996-97. En 1997 se declar la emergencia de salud. En 15 aos aumento el uso de metadona y descentralizaron los NSPs a todas las clnicas locales, se observ grandes cadas en el prstamo de jeringas y del VIH con el tiempo. La tercera medida fue utilizar los ART y dar apoyo; con declinacin en la mediana de la carga viral y disminucin de infecciones de VIH. La infeccin por VIH cay de 18,6/100 personas/ao en 1997 a menos de 0,38/100 personas/ao en el 2008. (23) Reduccin de daos en la produccin de cultivos de drogas: El control de drogas internacional descans histricamente en pases de Sur Amrica y el Sudeste y Sudoeste Asitico para cortar el suministro de la hoja de coca, la amapola del opio y el cannabis, ms bien que en los pases consumidores para disminuir la demanda. El foco en la erradicacin de esos cultivos, implica la militarizacin y una guerra, una guerra a las drogas, a pesar del fuerte crecimiento de las drogas sintticas en su manufacturacin y uso, el cual ahora domina la oferta y el consumo de drogas. En Bolivia el presidente Evo Morales retir su ratificacin a la Convencin sobre Drogas Narcticas de 1961, en una medida sin precedentes, y busc el permiso de reacceder con una reserva formal para el uso tradicional de la hoja de coca. Solamente 15 pases (de los 61 necesarios) objetaron y Bolivia impuso el criterio que la coca y la cocana no es lo mismo. Con el reconocimiento firme de la necesidad de un mercado legal de hoja de coca, el gobierno de Bolivia estableci un esquema por el cual algunos agricultores de coca tienen permitido cultivar coca para usos lcitos sobre un rea fija de tierra ( 1 cato (alrededor de 1.600 m2). Esto result en una reduccin significativa en el crecimiento de coca para mercados ilcitos, mucho ms que los resultados de los esfuerzos de la erradicacin forzada; conseguido adems con reduccin de la violencia. CONCLUSIONES Las polticas destinadas a prohibir o reprimir en gran medida las drogas presentan una aparente paradoja. Son presentados como decisiones polticas que son necesarias para preservar la salud y la seguridad pblica, y sin embargo, directa o indirectamente contribuyen a la violencia letal, enfermedad, discriminacin, desplazamientos forzados, injusticias y fundamentalmente socavan el derecho a la salud de la gente. ...pero sobre las bases de las pruebas identificadas y analizadas por la Comisin, se concluye que los daos de la prohibicin son muy superiores a los beneficios. (5) La violencia asociada tanto al mercado de las drogas ilcitas como a la polica, incluyendo en la polica las fuerza militares y paramilitares, es una violacin profundamente traumtica del derecho a la salud. El costo del encarcelamiento de un enorme nmero de personas (hombres, mujeres y nios( por delitos menores no violentos, desorganizan en gran medida a la sociedad. La mala utilizacin del sistema de justicia criminal para discriminar contra los pobres o las minoras raciales y tnicas es inaceptable. El costo de las enfermedades infecciosas se han hecho ms comunes, ms severos y ms difciles de manejar por las prcticas de aplicacin de la ley y el encarcelamiento masivo; a pesar que esas enfermedades y aun la muerte son completamente prevenibles. La muerte por sobredosis, que tambin es prevenible, afecta a la gente ms marginal de la sociedad. La erradicacin de los cultivos utilizados en la manufactura de drogas es daino para la comunidad, las familias y el medio ambiente. Y existe un sufrimiento, no manifestado, de millones cuyos dolores no pueden ser aliviados por analgsicos efectivos por el miedo del desvo de drogas a usos ilcitos. Acordamos con la conclusin de la Comisin UNAIDS-Lancet que demasiados pases estn permitiendo que las personas que se inyectan drogas mueran, antes que remover las barreras, que incluye las leyes y polticas de drogas, que se interponen en el camino de los servicios que salvan vidas. (5) No se ha prestado atencin a una poltica de drogas balanceada, y aun los pases europeos que han dejado de criminalizar el uso y la posesin menor de drogas, con amplios servicios de reduccin de riesgo y acceso asegurado a la ART para gente que utiliza drogas, no han levantado completamente la prohibicin, las drogas son aun ilegales en esos pases. Debemos pensar si la cantidad de Individuos con acceso a tratamientos de las drogas variados y completos, la frecuencia de muerte por sobredosis y el acceso a los programas de bienestar, no nos dice ms sobre las polticas de drogas, que el simple y remanido nmero de arrestos, que nos suministra la informacin estatal, cuando existe. A los profesionales de la salud en todos los pases, les urge informarse y participar en los debates sobre polticas de drogas en todos los niveles, para que sus voces sean escuchadas. Hernn C. DovalMTSAC Director de la Revista Argentina de Cardiologa REV ARGENT CARDIOL 2016;84:XX-XX.http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v84.i3.8791 BIBLIOGRAFA Comini N, Lpez Chorne J. En la ONU, los Estados juegan a doble estndar. Diario Clarn 08/05/2016.  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NUESTRA RESPONSABILIDAD EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON CONSUMO DE DROGAS. ¿Culpar a la víctima o Curar a la víctima?;
Our Responsibility in the Care of Drug Users. Blame the Victim or Cure the Victim?

Creators:Doval, Hernán
2016-06-28

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 3 (2016); 281-289, Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 3 (2016); 281-289

Citación

Doval, Hernán, “NUESTRA RESPONSABILIDAD EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON CONSUMO DE DROGAS. ¿Culpar a la víctima o Curar a la víctima?,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9240.

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Autor

Doval, Hernán

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 3 (2016); 281-289
Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 3 (2016); 281-289

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2016-06-28

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Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
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