ࡱ>  bjbjR|R| .00& 8R\<$"   .) F$H$H$H$H$H$H$$&u)l$555l$  $!!!5  F$!5F$!!## `k#S#2$$0$#,)1 N)##) $(55!55555l$l$!555$5555)555555555 $ : ,CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC LA EMERGENCIA DEL PARADIGMA EPIDEMIOLGICO DE SALUD-ENFERMEDAD DE LA POBLACIN un gran nmero de gente expuesta a un pequeo riesgo puede dar lugar a ms casos de enfermedad que el pequeo nmero expuesto a un alto riesgo. Geoffrey Rose 1985 INTRODUCCIN Luego de la segunda guerra mundial los epidemilogos, especialmente en Gran Bretaa, comenzaron a buscar empeosamente el curso de los factores de riesgo que llevaban a las enfermedades crnicas. Liderados por Austin Bradford Hill y Richard Doll, con la creacin de nuevos diseos epidemiolgicos (diseo caso-control, seguimiento de cohorte y ensayos clnicos aleatorizados) llegaron elegantemente a la audaz propuesta de relacionar la creciente epidemia de cncer de pulmn con el hecho de fumar cigarrillos. Rpidamente se dieron cuenta que estaban buscando causas desconocidas que podan tener mltiples factores de riesgo para causar enfermedades crnicas que eran la nueva amenaza de la salud pblica. Se podra caracterizar a la epidemiologa de los factores de riesgo como la bsqueda causal de la multiplicidad de factores a nivel del individual, no a nivel inferior micro (rganos, tejidos, clulas o molculas), ni tampoco a nivel superior macro (colectividad o sociedad), con el concepto gua de que estos diferentes factores se podan analizar utilizando las nuevas estadsticas de ajuste multivariado, y podran producir y aun prevenir la enfermedad crnica. Este tipo de anlisis se lo ejemplifica con la metfora de la caja negra, cuya legitimidad es exclusiva del anlisis en el nivel individual. (1) Este empuje de la epidemiologa clarific nuestra comprensin de los diseos de investigacin, ms aun con la propuesta de estudios clnicos simples de grandes dimensiones impulsada por el grupo de Oxford liderado por Richard Peto, y trat de resolver el problema de la inferencia causal en un mundo multicausal, capacitndonos para explotar el poder que nos dio la aparicin de las computadoras para poner en caja el anlisis de la complejidad del anlisis de la variables mltiples. A pesar de estos logros indudables, en el mundo -incluyendo a los pases llamados en desarrollo (la inmensa mayora)-, no se pudo resolver la epidemia de las enfermedades crnicas no transmisibles; entonces deberamos formularnos la pregunta que en ciertos momentos se plantea la ciencia: cmo elegiremos el concepto de nuestro estudio?. Por qu plantear esta pregunta? Porque se sabe que el concepto de enfermedad, que aceptamos inconscientemente, gobierna las causas que vamos a buscar. Se basa en la teora del paradigma dominante y las revoluciones cientficas desarrollada por Thomas Kuhn hace ya casi 50 aos. (2) Un paradigma kuhniano es el marco conceptual que gobierna la bsqueda de la verdad de la mayora de los cientficos en una poca determinada, que finalmente son descartados y reemplazados en las revoluciones cientficas. Analicemos entonces la historia del desarrollo de la epidemiologa, mostrando cuales eran los paradigmas de las diferentes pocas para el concepto de enfermedad y cuando los descubrimientos que contradicen al paradigma han dado vuelta el entendimiento comn compartido y ha hecho surgir un nuevo concepto de realidad epidemiolgica. DESARROLLO HISTRICO DE LOS PARADIGMAS DE LA ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD Era del paradigma del miasma y de la epidemiologa de las estadsticas sanitarias. Desde el siglo XVIII y gran parte del siglo XIX predomin la teora del Miasma, que era una teora donde el contexto medioambiental produce las enfermedades por medio de emanaciones ftidas, de sustancias orgnicas en descomposicin que contaminan el aire. No existi un nuevo descubrimiento biolgico para su adopcin, pero se adecuaba a las necesidades del nuevo tiempo social, con el surgimiento en Inglaterra de la acumulacin primitiva capitalista, que produce el cercamiento y apropiacin privada de las tierras comunales de los campesinos y su desplazamiento a las ciudades, produciendo una urbanizacin masiva y catica con la industrializacin en inmensas ciudades manufactureras como Manchester. Esto produjo importantes descubrimientos sanitarios con los estudios sobre el agua contaminada, la polucin de los alimentos, los riesgos de los distintos oficios. El personaje emblemtico y un hroe de la poca fue Rudolf Virchow, (3) que a principios de 1848 lo comisionaron a investigar la epidemia de tifo en la Alta-Silesia (una provincia prusiana con mayora polaca) y a fines de 1848 su informe escrito lo asoci a la pobreza y falta de educacin de los campesinos polacos, originado por la opresin poltica de la burocracia y la opresin econmica de la aristocracia local y como escribi su solucin puede ser resumida en tres palabras, democracia completa e ilimitada (4) A los pocos das de regresar de Silesia, particip de la revolucin de marzo en Berln defendiendo la barricada que estaba en la interseccin de las calles Friedrich y Tauben. Los prusianos enojados con su informe lo echan del Hospital de La Charit de Berln en marzo de 1849, pero luego de pasar aos en el exilio de la ctedra de anatoma patolgica de Wrzburg, donde desarroll sus ideas acerca de la patologa celular, debido a su prestigio en toda Europa fue trado en 1856 de vuelta a un nuevo Instituto, creado a su pedido, en el Hospital de La Charit. En 1859 fue nombrado miembro del consejo de la municipalidad de Berln, donde permaneci hasta su muerte, ah batall y fue el participe fundamental para dotar a Berln de suministro de agua potable y cloacas publicas para recolectar los desechos de las viviendas. En el peridico que fue co-fundador, La Reforma Mdica, escribi que los mdicos son los abogados naturales de los pobres, y que la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina en gran escala. Tambin tena una idea clara del motivo porque surgen las epidemias, que sigue siendo de valor en nuestra poca, deca: s la enfermedad es la expresin de la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indicativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas.... No vemos que las epidemias sealan siempre las deficiencias de la sociedad?, preguntaba. Uno puede sealar las condiciones atmosfricas, los cambios csmicos generales y similares, pero ninguno puede causar epidemias por si mismo. Las producen slo donde debido a la situacin social la gente ha vivido por largo tiempo en condiciones anormales.. En el ao 1861, con escaso 40 aos, fue electo miembro del parlamento prusiano, donde se enfrento al canciller de hierro Otto von Bismarck. No hay dudas que fue un mdico comprometido con su tiempo, cientfico creador del mecanismo de trombosis y de la patologa celular introdujo el microscopio en las facultades de medicina, eximio e incansable antroplogo, entusiasmado con la prehistoria fue tambin arquelogo, asisti a Schliemann en Egipto y Troya y realiz excavaciones prehistricas en Alemania y en el Caucaso. Era del paradigma del germen y de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas Una revolucin cientfica, al estilo de cambio de paradigma del concepto causal de enfermedad, ocurri finalmente en la ltima parte del siglo XIX cuando se descubre la causa especfica de las enfermedades infecciosas y surge la Teora de los Grmenes. Esta teora se introduce luego de los trabajos de Henle, Koch y Pasteur, que demuestran la presencia de bacterias especficas y que por lo tanto establece que hay una sola causa para cada enfermedades distinta, la causa bacteriana y la enfermedad se relacionan y la enfermedad se poda erradicar si se irradicaba el germen que la produca. (5) La teora tuvo xito en la etiologa y el control de muchas enfermedades infecciosas, reforzndose al encontrar el agente causal de enfermedades metablicas (las vitaminas, el calcio para el raquitismo, etc.) y endocrinolgicas (la insulina para regular la diabetes, la hormona tiroidea, etc.), hasta mediados del siglo XX, cuando fracasa al tratar de encontrar una etiologa simple y nica a la explosin de las enfermedades crnicas no transmisibles, que desplazan a las infecciones agudas como la causa fundamental de mortalidad de la poblacin. Era del paradigma de la caja negra y de la epidemiologa de las enfermedades crnicas Se produce una revolucin en el pensamiento, con la construccin de la idea subyacente de multiplicidad de causas para un nica alteracin orgnica del individuo. La teora emergi al reconocerse el misterio de las nuevas epidemias de enfermedades crnicas; en el curso del tiempo esta teora de la multiplicidad de las causas se desarroll como la actual epidemiologa de los factores de riesgo. El modelo de la caja negra es una metfora para representar fenmenos cuyos mecanismos internos estn ocultos y son desconocidos para el observador. (6) Postula la existencia de multi-causalidad en forma de red para cada proceso patolgico, donde el peso causal de cada factor depende de su cercana con el presunto efecto, y eventualmente permite romper la cadena causal interviniendo sobre un factor de riesgo. Este tipo de investigacin epidemiolgica nos ha permitido conocer una gran cantidad de factores de riesgo de enfermedades no-infecciosas asociados con la susceptibilidad de los individuos dentro de una poblacin, especialmente los asociados con el cncer y la enfermedad coronaria. Pero contesta solamente porque un individuo tiene ms riesgo o es ms susceptible a la enfermedad comparado con el menos susceptible o de menor riesgo (riesgo relativo o proporcional de enfermarse) dentro de la poblacin, pero no contesta porque la incidencia de enfermedad es distinta en el tiempo o al compararla con otras poblaciones con distintas incidencias, que tambin tienen el mismo riesgo relativo dentro de sus poblaciones, pero donde la incidencia absoluta en cada una de ellas son muy diferentes. Era del paradigma de las cajas chinas y de la epidemiologa de los niveles mltiples Durante los aos noventa se comenz a tener conciencia que el enfoque exclusivo a nivel individual, no poda ni siquiera frenar la diseminacin del tabaco a nivel mundial; y menos aun las nuevas epidemias de VIH y hepatitis B y C. Por lo que se comenz a incluir dentro de la epidemiologa clsica del nivel del individuo, el nivel inferior o micro-nivel, que en nuestra poca implica la biologa molecular, y tambin el nivel superior o macro-nivel que implica a la poblacin, la colectividad y la sociedad. En ese marco, Mervin Susser (1) plantea una teora epidemiolgica que unifica distintos fenmenos en diferentes niveles, desde las causas a nivel social (nivel superior) pasando por la persona (nivel individual) llegando a la patognesis del nivel molecular (nivel inferior). La enfermedad es concebida como un fenmeno poblacional que tiene lugar en mltiples niveles interconectados y jerarquizados. Por lo cual plantea que los fenmenos colectivos de salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas chinas, de modo que un sistema contiene a otro de un nivel inferior. De esta manera, las relaciones existentes en cada nivel, del molecular al social, son vlidas nicamente para explicacin de su nivel; es decir, no pueden ser generalizadas a otros niveles. A esta propuesta Susser la denomin ecoepidemiologa. LA EMERGENCIA DEL CONCEPTO DE SALUD POBLACIONAL La nocin que la salud de la poblacin como un todo puede estar enferma, en un nivel superior a la enfermedad de las personas individuales, fue impulsada por los trabajos de Geoffrey Rose (profesor de epidemiologa en la London School of Hygiene and Tropical Medicine), en su ensayo fundacional publicado en 1985 Individuos enfermos y poblaciones enfermas (7) y que debido a su importancia conceptual se reiter 26 aos despus en la misma revista (International Journal of Epidemiology), (8) con varios comentarios editoriales. De acuerdo al mismo Rose, sus ideas principales se inspiraron en Geoge Pickering (un experto en presin arterial) que deca que la hipertensin no era un fenmeno binario dicotmico de s o no, sino que se presentaba como un continuo, y de Ancel Keys (investigador principal del estudio de siete pases) que demostr que la distribucin completa de riesgo puede estar desplazada en una poblacin comparada con otra, sugiriendo que la poblacin completa puede estar enferma. Basado en sus trabajos postul el concepto fundamental de que sin dudas hay algo que se puede llamar salud de la poblacin, y que por lo tanto las causas de la incidencia de la enfermedad a nivel de la poblacin puede ser diferentes de las causas de los casos a nivel de los individuos. Que por lo tanto el enfoque masivo poblacional para la prevencin es mejor que tratar a individuos uno por uno; pero este enfoque sufre lo que llam paradoja de la prevencin, ya que si bien el beneficio en la poblacin total puede ser grande, en cada individuo particular podra ser pequeo; por lo cual el tratamiento individual es complementario en las personas que constituyen el nivel visible del iceberg de alto riesgo, mientras que la epidemia global no desaparezca. Vamos a seguir la clara y elegante argumentacin de Rose en el artculo de 1985. Enfoca su observacin en que la estrategia de investigacin de la epidemiologa dominante estudia las diferencias dentro de una poblacin determinada, comparando el riesgo mayor o menor de los individuos segn sus factores de riesgo. Para ello utiliza estudios de cohorte con y sin exposicin a ciertos factores de riesgo para reconocer si tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (incidencia de nueva enfermedad); o estudios de caso-control donde se comparan personas que tienen o no la enfermedad para conocer si los enfermos han sido ms expuestos a ciertos factores de riesgo. Los determinantes de los casos individuales Como escribe: Aplicado a la etiologa, el enfoque centrado en el individuo lleva a la utilizacin del riesgo relativo como la representacin bsica de la fuerza etiolgica: esto es, el riesgo en los individuos expuestos en relacin al riesgo en los individuos no expuestos. Sin duda, el concepto de riesgo relativo casi ha excluido cualquier otro enfoque para cuantificar la importancia causal. Puede ser en general la mejor medida de la fuerza etiolgica, pero no es la medida de todos los resultados etiolgicos o de la importancia en la salud pblica. Por desgracia, este enfoque de la bsqueda de las causas, y la medicin de su potencia, tiene que asumir una heterogeneidad de la exposicin dentro de la poblacin estudiada. Y prosigue con una hiptesis demoledora: Si todo el mundo fumara 20 cigarrillos al da, entonces los estudios clnicos, casos y controles y de cohorte por igual nos llevara a la conclusin de que el cncer de pulmn sera una enfermedad gentica; y en un sentido, esto sera verdad, ya que si todo el mundo est expuesto al agente necesario, entonces la distribucin de los casos est totalmente determinada por la susceptibilidad individual. Mucho ms adelante sostiene que la hiptesis causal del cigarrillo se pudo demostrar en los estudios seminales de Bradford Hill y Doll, porque afortunadamente en esos momentos los fumadores y no fumadores se distribuan de forma equitativa. ...Pero no deberamos olvidar que cuanto ms generalizada es una causa particular, menos explica la distribucin de los casos. La causa ms difcil de identificar es la que est universalmente presente, para entonces no tiene ningn influencia en la distribucin de la enfermedad., escribi ms adelante. Los determinantes de la tasa de incidencia de la poblacin Distingue dos tipos de pregunta etiolgica segn el nivel donde se produce: La primera busca las causas de los casos, y la segunda busca las causas de la incidencia. Por qu algunas personas tienen hipertensin? es una pregunta muy diferente de "Por qu algunas poblaciones tienen mucha hipertensin, mientras que en otras es inusual?. Las preguntas requieren diferentes tipos de estudios, y tienen diferentes respuestas. Entonces utiliza el ejemplo de la distribucin de la presin arterial en la poblacin nmada de Kenya y en los funcionarios de Londres, que se sobreponen escasamente La pregunta familiar "Por qu algunas personas tienen presin arterial ms alta? puede ser contestada de manera igual en cualquiera de estos dos escenarios, dado que a nivel de los individuos la presin arterial vara (de manera proporcional) aproximadamente en la misma extensin, segn las la mismas variables (factores de riesgo), en cada instancia... Podramos lograr alcanzar una completa comprensin de por qu los individuos varan, y sin embargo, perder por completo la pregunta ms importante de la salud pblica, a saber, "Por qu est ausente la hipertensin en los kenianos y es comn en Londres?. La respuesta a la pregunta tiene que ver con los determinantes de la media de la poblacin; lo que distingue a los dos grupos no tiene nada que ver con las caractersticas de los individuos, es ms bien un cambio de la distribucin del conjunto - una influencia masiva que acta sobre la poblacin como un todo. Para encontrar los determinantes de las tasas de prevalencia e incidencia, es necesario estudiar las caractersticas de las poblaciones, no las caractersticas de los individuos. Cmo las causas de los casos se relaciona a las causas de la incidencia? La mayora de las enfermedades no infecciosas siguen siendo en gran parte de causa desconocida. Si se toma un libro de texto de medicina y se mira la lista de contenidos se va a encontrar, a pesar de todo que en nuestra investigacin etiolgica, la mayora son todava de etiologa bsicamente desconocida. Conocemos bastante sobre la las caractersticas personales de los individuos que son susceptibles; pero en un gran nmero de nuestras principales enfermedades no infecciosas todava no conocemos los determinantes de la tasa de incidencia. Prosigue adelante :Hay difcilmente una enfermedad cuya tasa de incidencia no variara ampliamente, ya sea en el tiempo o entre poblaciones en el mismo tiempo. Esto significa que estas causas de la tasa de incidencia, a pesar que son desconocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin ellas... Las claves deben ser vistas desde las diferencias entre las poblaciones o desde cambios dentro de las poblaciones a travs del tiempo. Prevencin Estos dos enfoques de diferentes niveles en la etiologa - el individual y el basado en la poblacin- tienen su contrapartida en la prevencin: estrategia de alto riesgo y estrategia poblacional. La Estrategia de Alto Riesgo La estrategia preventiva tiene por objeto identificar a los individuos susceptibles de alto riesgo y ofrecerles alguna proteccin individual, es el enfoque mdico tradicional de la prevencin. El mdico acepta la responsabilidad del paciente enfermo y tambin de personas que no estn enfermas hoy pero si pueden estar enfermas maana, el hecho de recibir medicamentos legitima su definicin como paciente ante la sociedad. Ventajas: La estrategia de alto riesgo tiene algunas significativas y claras ventajas, la primera es que conduce a intervenciones apropiadas al individuo y adecuadas a las personas particulares aconsejadas de hacerlas. Por ejemplo, si tiene colesterol alto en el suero y lo asesoramos sobre cambios en la dieta o le suministramos estatinas, entonces esa intervencin es apropiada a esa gente particular que tiene un problema metablico, y como segunda ventaja facilita la motivacin del sujeto. Por razones bastante similares, la tercera ventaja del enfoque de alto riesgo produce la motivacin del mdico, que lo reconforta sentir que hay una justificacin adecuada y especial en la intervencin preventiva. A su vez, produce un uso costo-efectivo de recursos limitados, y como ltima ventaja ofrece una relacin favorable de riesgo-beneficio; porque si la intervencin tiene algn efecto adverso, cuanto mayor es el riesgo lo beneficios sern ms favorables. Pero la estrategia de alto riesgo tambin tiene algunas desventajas y limitaciones serias. Desventajas: La primera desventaja se centra en las dificultades y costo del screening. Si propusiramos un screening de los niveles altos de colesterol, surgiran inmediatamente las preguntas: a que vamos a llamar niveles altos?, a que edad empezar?, en la niez?, con que repeticin? y a que intervalos?. Como manifiesta Rose: La segunda desventaja de la estrategia de "alto riesgo" es que es paliativa y temporal, no radical. No busca alterar las causas subyacentes de la enfermedad sino identificar a los individuos que son particularmente susceptibles a esas causas. Es de suponer que en cada generacin existirn los mismos susceptibles; y si los esfuerzos de prevencin y control se limitan a estos individuos de alto riesgo, entonces ese enfoque necesitara ser sostenida ao tras ao y generacin tras generacin. No se ocupa de la raz del problema La tercera desventaja de la estrategia de alto riesgo es que el enfoque tiene un potencial limitado para el individuo como para la poblacin, ya que nuestro poder de predecir la enfermedad cardiovascular futura con los puntajes (score) de riesgo es bastante limitado y dbil y la mayor parte de los que se afectan y mueren est en el resto de la poblacin que se considera de bajo riesgo. (9) Como escribe contundentemente: un gran nmero de gente expuesta a un pequeo riesgo puede dar lugar a ms casos de la enfermedad que el pequeo nmero expuesto a un alto riesgo. Una desventaja adicional de la estrategia de "alto riesgo" es que es un comportamiento inapropiado. Comer, fumar, hacer ejercicio y todas nuestras otras caractersticas del estilo de la vida estnlimitadas por las normas sociales. Si tratamos de comer diferente de nuestros amigos no slo va a ser un inconveniente, sino que nos arriesgamos a ser considerado como manacos o hipocondracos. Si el entorno de trabajo de un hombre alienta a beber en exceso, entonces el consejo que est daando su hgado es poco probable que tenga algn efecto. Nadie que haya intentado algn tipo de esfuerzo de educacin para la salud en los individuos necesita que le digan que es difcil para tal gente salirse de la raya de sus pares. Esto es lo que la estrategia preventiva del "alto riesgo" requiere que hagan. La Estrategia Poblacional Escribe: Este es el intento de controlar los determinantes de la incidencia, para bajar el nivel medio de los factores de riesgo, cambiar toda la distribucin de la exposicin en una direccin favorable. En su forma tradicional de "salud pblica" ha involucrado a los mtodos de control masivo ambiental, en su forma moderna est intentando (con menos xito) alterar algunas de las normas sociales de comportamiento. Ventajas: La primera gran ventaja es que es radical, porque trata de eliminar las causas subyacentes que hacen que una enfermedad sea comn e implique una epidemia. De los estudios de diferentes cohortes se conoce que 20 mmHg de disminucin de la presin arterial sistlica, correspondera a una disminucin aproximada del 50% en la mortalidad atribuible. Por lo que emerge como un gran potencial para la poblacin, cuando se la enfoca colectivamente. Tambin El enfoque es apropiado conductualmente. Si no fumar finalmente se convierte en "normal", entonces ser mucho menos necesario tener que persuadir a los individuos. Una vez que una norma social de comportamiento se ha aceptado y (como en el caso de la dieta) una vez que las industrias de suministro se han adaptado ellos mismos al nuevo modelo, entonces el mantenimiento de esa situacin ya no requiere esfuerzo por parte de los individuos. La fase de la educacin de la salud dirigida a cambiar a los individuos es, esperamos, una necesidad temporal pendiente de los cambios en las normas de lo que es socialmente aceptable. Pero por desgracia la estrategia de prevencin poblacional tambin tiene sus inconvenientes. Desventajas: Ofrece slo un pequeo beneficio para cada individuo, ya que la mayora de ellos iban a estar bien de cualquier modo, al menos durante muchos aos. Esto lleva a la Paradoja de la Prevencin: (10) Una medida preventiva que trae mucho beneficio a la poblacin ofrece poco a cada individuo participante. Esta ha sido la historia de la salud pblica -de la inmunizacin, el uso de cinturones de seguridad y ahora el intento de cambiar varias caractersticas del estilo de vida-. De enorme importancia potencial para la poblacin en su conjunto, estas medidas ofrecen muy poco, -sobre todo en el corto plazo- a cada individuo; y por lo tanto hay falta de motivacin del sujeto... Mucho ms potente como motivadores para la educacin para la salud son las recompensas sociales de mejorar la autoestima y la aprobacin social. En el enfoque poblacional existe tambin una singular falta de motivacin de los mdicos, ya que muchos se descorazonan, por ejemplo, porque slo dejan el tabaco el 5% a 10% de sus pacientes, producindose una disminucin de su estima profesional por ausencia de esas habilidades conductuales. En la prevencin de masas la relacin riesgo-beneficio es preocupante, porque por lo general la expectativa de beneficio para la persona es pequea y por lo tanto podra ser superado por cualquier riesgo eventual, aun no muy significativo. Por lo que es importante distinguir dos enfoques. El primero es el restablecimiento de la normalidad biolgica eliminando una exposicin anormal, como sucede al dejar de fumar, salir de las desviaciones de la dieta relativamente recientes, controlar el peligro creciente de la contaminacin del aire o el calentamiento global, en lo que existira una presuncin de seguridad. En el otro enfoque que deja intacta las causas subyacentes de la incidencia y busca introducir alguna intervencin (trotar, etc.) o medicamentos (inmunizacin, estatinas, etc.) supuestamente protectoras, es imprescindible conocer que los beneficios sobrepasen ampliamente los riesgos posibles. A continuacin trascribiremos completa las conclusiones de Geoffrey Rose: La epidemiologa centrada en los casos identifica la susceptibilidad individual, pero puede fallar en identificar las causas subyacentes de la incidencia. La estrategia de la prevencin de "alto riesgo es un recurso provisional, necesario con el fin de proteger a los individuos susceptibles, pero slo durante el tiempo que las causas subyacentes de la incidencia siguen siendo desconocidas o incontrolables; si las causas pueden ser removidas, la susceptibilidad deja de importar. Siendo realistas, muchas enfermedades por largo tiempo seguirn pidiendo ambos enfoques, y afortunadamente la competencia entre ellos es por lo general innecesaria. Sin embargo, la prioridad de preocupacin debe ser siempre el descubrimiento y el control de las causas de la incidencia. LA PREOCUPACIN POR LOS FACTORES DE RIESGO A NIVEL INDIVIDUAL NOS HACE PRISIONEROS DE LO PRXIMO? La relacin de las partes con el todo Se dio primaca a las caractersticas especficas ya sea biomdicas, que definen la fisiopatologa de las enfermedades, de conductas y otras causas que estn prximas a la enfermedad, porque pueden ser examinadas rpidamente con los datos del nivel individual clnico y manipuladas en el contexto del laboratorio, y se identifican con facilidad en la comparacin de individuos dentro de la poblacin. Por lo cual la prioridad se debi a la mayor certeza cientfica acerca del papel en la etiologa de la enfermedad; que era ms dificultosa de establecer con las causas ms distal, como las sociales o de la poblacin. Sin embargo Rose dio prioridad a las causas que aparecen mas distal o corriente arriba -que sern identificadas de modo caracterstico en la comparacin entre poblaciones-, ya que son ms importantes al ofrecer una mayor potencialidad para las estrategias de prevencin. Se definen como exposiciones caractersticas de los grupos o poblaciones y no caractersticas de los individuos, y por lo tanto invariables dentro del grupo.(11) En la relacin entre el todo (los grupos y poblaciones) y las partes (los individuos dentro de las poblaciones), Geoffrey Rose invoca una perspectiva similar a la de Durkheim, cuando afirma que aunque las poblaciones estn formadas por individuos, la poblacin tiene caractersticas que son distintas a la simple suma (promedio) de las caractersticas de los individuos de la poblacin. (12) Las caractersticas de la poblacin pueden estar influenciadas por las caractersticas de los individuos, pero las caracterstica y conducta de los individuos estn tambin conformada por las caracterstica de la poblacin. Durkheim (13) afirma. Cada vez que cualquiera de los elementos, al combinarse, desprenden por el hecho de su combinacin, fenmenos nuevos, es preciso concebir que esos fenmenos estn situados no en los elementos sino en el todo formado por su unin. O sea afirma lo que llamaramos emergencia de atributos nuevos en el todo, que no se halla en la suma simple de las partes, como dice: est en el todo no en las partes y ejemplifica, la dureza del bronce no est ni en el cobre ni en el estao ni en el plomo que sirvieron para formarlo y que son cuerpos blandos y flexibles; est en su mezcla.. Prosigue ms adelante. Apliquemos este principio a la sociologa. Si, como se nos concede, esta sntesis sui generis que constituye a toda sociedad desprende fenmenos nuevos, diferentes de todo lo que ocurre en las conciencias solitarias, es preciso entonces admitir que estos hechos especficos residen en la misma sociedad que los produce, y no en sus partes, es decir, en sus miembros. El hecho social, constituido por la combinacin de la accin de los individuos, desprende algn producto nuevo. Y como esta sntesis tiene lugar fuera de cada uno de nosotros (porque participa en ella una pluralidad de conciencias), tiene necesariamente como efecto el fijar, instituir fuera de nosotros ciertas formas de actuar y ciertos juicios que no dependen de cada voluntad particular tomada por separado. ...He aqu un orden de hechos que presentan caractersticas muy especiales: consisten en manera de actuar, de pensar y de sentir exteriores al individuo, y que estn dotadas de un poder de coercin en virtud del cual se le imponen, podramos decir que por derecho propio existen independientes de su manifestacin individual. Los hechos sociales incluyen todas las normas habladas y no habladas (o tcitas) de la sociedad, dentro de la cual los individuos nacieron y se educaron. Debemos pensar que las normas tienen una historia que fue previa a la historia de los individuos afectados y que se mantienen aun cuando cambien los individuos que conforman el grupo. Se pueden aceptar, como hace la mayora, o se pueden rebelar, como hace una minora, pero en ambas situaciones proporcionan restricciones a las conductas individuales. Aunque las variable causal lleve el mismo nombre a nivel poblacional o individual, como por ejemplo la causa desempleo, la validez de construccin de su significado son distintas y no son intercambiables en los dos niveles de organizacin. A nivel individual el desempleado es el que est expuesto, mientras que el que trabaja no est expuesto a esa situacin. Sin embargo, el efecto de vivir en un rea con una alta tasa de desempleo (alta incidencia a nivel poblacional) hace que todo el grupo, tanto las personas sin trabajo como las que tienen trabajo, alteran su salud de muchas otras formas que el simple incremento de la probabilidad de que un individuo se encuentre desempleado en ese momento; por ejemplo, las interacciones con la gente desempleada, las peores condiciones en el vecindario, los desalojos, el cierre de negocios, la dificultad en los pagos, las tensiones que genera en el grupo la incertidumbre de mantener el trabajo, etc. Se habla de la falacia ecolgica cuando se hacen estudios poblacionales, pero tambin puede haber falacia ecolgica en los estudios individuales. Un ejemplo que ilumina esta situacin es considerar un jurado que no llega a un acuerdo, sus caracterstica como grupo es la indecisin, porque no pueden decidir si el acusado es culpable o inocente. Sin embargo deducir que los miembros individuales del jurado son indecisos sera absurdo. Los miembros de un jurado indeciso estn muy decididos, tanto que no se pueden persuadir entre ellos. Por lo cual atribuir a los miembros de este grupo las caractersticas que emergen del grupo (la indecisin) es de este modo un caso de falacia ecolgica. Un enfoque sobre la validez de construccin pone en pie el reconocimiento que la falacia ecolgica es un problema que est en todos lados y puede ocurrir con los datos a nivel individual tanto como con los datos poblacionales ecolgicos. (14) Si bien ya nadie discute que el fuerte incremento, hasta el primer lugar, de la muerte por cncer de pulmn durante el siglo XX fue debido al aumento de fumar cigarrillos, esta aparece como una conducta individual. Pero como propone Rose no se puede investigar el efecto que tiene la propaganda de las tabacaleras en la tasa de fumadores de un pas, en un estudio comparativo a nivel individual, ya que esta exposicin se ejerce por igual en toda la poblacin. Sin embargo, la comparacin de la experiencia con otras poblaciones que tienen restricciones y prohibiciones de la propaganda, demuestra la importancia que este factor tiene en la disminucin de la tasa de fumadores de la poblacin. El aumento progresivo durante una dcada del precio del atado de cigarrillos hasta triplicarlos demostr, durante ese perodo histrico en las poblaciones de Francia y Sudfrica, una disminucin a la mitad de la incidencia de fumadores. La propaganda y el precio, los dos factores fundamentales para bajar las muertes (aproximadamente 6 millones de personas por ao en el mundo) se detectan slo en estudios poblacionales de comparacin entre poblaciones y comparacin en el tiempo en la misma poblacin, y tambin demuestra que la estrategia de prevencin poblacional de las causas dstales es tremendamente efectiva, al lado de la pobre prevencin individual que realiza el mdico al tratar la causa prxima de la conducta individual de riesgo del fumador. Si aceptamos que la sociedad produce hechos sociales, esto implica que la autonoma y eleccin de los individuos est constreida por la posicin social y el medio ambiente fsico que se mueve. Uno no puede, como individuo aislado de su contexto, simplemente elegir estar saludable o comportarse de una manera que acreciente su salud. Todos soportamos limitaciones sociales a las elecciones que enfrentamos como personas individuales. LA EPIDEMIOLOGA DE LOS LEGOS Y LA PARADOJA DE LA PREVENCIN Frankel, Davidson y Davey Smith (15) han descrito las percepciones pblicas de los riesgos de la salud como el resultado de un proceso denominado epidemiologa de legos Esto refiere a un esquema en el cual los individuos interpretan los riesgos de la salud por medio de la observacin y discusin rutinaria de casos de enfermedad y muerte en las redes personales y en la arena pblica, tanto como la evidencia formal e informal que surge de otras fuentes, como la televisin y las revistas. La epidemiologa profesional establece la posibilidad que alguien padezca o no enfermedad coronaria, a su vez la epidemiologa de los legos plantea los arquetipos de aquellos que pueden o no tener un ataque cardaco. De esta forma se establecen 4 situaciones diferentes en una condicin de 2 x 2, hay dos concordantes entre aquellos que son candidatos para la gente de tener un ataque y lo padecen y los que no son candidatos y no tiene enfermedad coronaria. La paradoja de la prevencin que describi Rose pone de manifiesto las dos situaciones discordantes restantes como anomalas en la percepcin pblica de aquellos que pueden o no tener un ataque cardaco. (16) La primera anomala es el sobreviviente injustificado, cuyo arquetipo es una persona fsicamente inactiva, con obesidad, fumador pesado con una dieta con excesiva caloras y pobre en nutrientes esenciales como frutas y verduras. Es el positivo falso, en el cual se produce una falsa alarma cuando es sealado como candidato a un ataque cardaco por la prevencin, pero en realidad llega a longevo. La otra anomala, la ltima persona que esperaramos que tenga enfermedad coronaria (16), tiene el arquetipo de estar siempre en forma, joven, activo y con una dieta saludable, un estilo de vida irreprochable en todos los aspectos relevantes, y que inesperadamente tiene un infarto. Es el negativo falso, en el cual se produce un falso reaseguro cuando es sealado como candidato ideal para estar libre de enfermedad cardiovascular. Ambas situaciones expresan las debilidades de la caracterizacin de alto riesgo de los puntajes (score) en uso. Muchas veces, la experiencia personal de estas anomalas se expresa en dichos populares como algunas veces nos encontramos con gente que tiene un estilo de vida espantoso que estn muy saludables (risas) y viven por aos... Otros parecen estar haciendo todas las cosas bien y aun as les va mal, usted conoce eso (risas). No doy por sentado que hay una regla rgida sin excepcin. (16) En la percepcin pblica hay conductas que se visualizan como malas y txicas, por ejemplo comer alimentos procesados contaminados que producen en los nios sndrome urmico-hemoltico. En esas situaciones el impacto de la enfermedad es inmediata, aguda, de naturaleza especfica y de explicacin mdica, con un riesgo alto impuesto por otros y la persona se asume como vctima. Pero en el tipo de conducta de riesgo de las enfermedades crnicas el impacto de la enfermedad aparece como distante en muchos aos, las causas son muy variadas y no especficas y al considerar que son debidas a un estilo de vida se interpreta la enfermedad como una alteracin ms moral que mdica, impuesta por uno mismo y se lo califica ms que como una vctima como un tonto, porque son conductas malas y deseables. En el mensaje masivo la modificacin del estilo de vida fue igualado ms con la evitacin de la enfermedad que con la disminucin del riesgo; por lo cual van a existir numerosas situaciones anmalas que inevitablemente violan el sistema de candidatos arquetpicos y minan la confianza de la poblacin y hace que se invoque a menudo las nociones de aparicin caprichosa o destino y la metfora de la ruleta rusa. CONCLUSIONES El impacto del corrimiento de la media poblacional de los diferentes factores de riesgo se conoce desde hace ms de 40 aos. El estudio epidemiolgico de corte transversal de los emigrantes japoneses a EE UU (California) comparados con los que siguieron viviendo en Japn, muestra un aumento del doble en la enfermedad coronaria definida, que se correlaciona con un incremento poblacional de los niveles de la presin arterial, colesterol srico, glucemia y tabaquismo. (17) A su vez el estudio de cohorte del efecto del nivel de colesterol total realizado en China, publicado hace 25 aos, (18) muestra una poblacin de bajo riesgo poblacional de muertes atribuidas a enfermedad coronaria (7%), debido a que la concentracin del colesterol promedio de la poblacin (162 mg%) era francamente bajo para los niveles de los pases desarrollados. Sin embargo, se sigue observando dentro de la poblacin una relacin fuertemente positiva entre la concentracin del colesterol y la muerte por enfermedad coronaria, (p<0.001) y entre el cuartilo ms bajo al ms alto el riesgo relativo aumentaba 4 veces; adems dentro del rango de la concentracin usual estudiada de colesterol (147 mg% - 182 mg%) no exista evidencia de ningn umbral. El estudio caso-control de infarto agudo de miocardio (INTERHEART) realizado en 52 pases de todos los continentes con casi 30.000 enrolados, (19) demostr que 9 factores de riesgo (lpidos anormales, tabaquismo, hipertensin, diabetes, obesidad abdominal, factores psicosociales, consumo de frutas y verduras, alcohol y actividad fsica regular) dan cuenta del riesgo atribuible a la poblacin del 90% en hombres y 94% en mujeres, de todas las edades y regiones del mundo. Pero en la discusin se reconoce que: dado que la relacin ApoB / ApoA1 fue el factor de riesgo ms importante en todas las regiones geogrfica de nuestro estudio, una modificacin sustancial de su distribucin en la poblacin es importante para la reduccin de infarto de miocardio en todo el mundo. Este acto probablemente necesitar un esfuerzo concertado, incluyendo tanto las estrategias basadas en la poblacin para cambiar la distribucin y tratamientos dirigidos a las personas con las anormalidades ms grandes. (el resaltado en itlica es mo) Esta aclaracin es importante porque la diferente combinacin de los factores de riesgo y sus medias poblacionales en cada pas, explicara el notable aumento de 14 veces en la tasa estandarizada para mortalidad por enfermedad coronaria isqumica entre Japn y Rusia, cuando se realiz el INTERHEART. (20) En otra parte de la discusin habla de las causas de las causas, el nivel superior que explica los factores de riesgo: estos estudios, junto con InterHeart, sugieren que uno de los mayores nfasis en la investigacin debera ser entender por qu se desarrollan los factores de riesgo conocidos en la actualidad en algunos individuos y poblaciones, y identificar los enfoques para prevenir su desarrollo o reducirlos. Por ejemplo, la comprensin de los mecanismos por los cuales los factores sociales influyen en el desarrollo de factores de riesgo (las polticas de urbanizacin, alimenticia y de tabaco, los cambios en la ocupacin de tareas que gasta energa a una sedentaria, y la estructura urbana, etc.) podra conducir a nuevos enfoques para evitar el desarrollo de los factores de riesgo (prevencin primordial), que a su vez podra reducir sustancialmente la enfermedad cardaca coronaria. (19) Como contrapone Ezzati y Riboli: (20) "El estudio de los individuos ayuda a identificar y establecer los factores de riesgo que afectan de manera causal las ENTs, y por lo tanto apunta a herramientas especficas para la prevencin de la enfermedad, pero proporcionan poca informacin sobre como puede ser la efectividad de cada una de estas herramientas en la prevencin de enfermedades a nivel poblacional, ya que esta ltima depende de la prevalencia de factores de riesgo en la poblacin. La comparacin de las tasas de enfermedades a travs de las poblaciones o en el tiempo, especialmente cuando se hace en relacin con los niveles de factores de riesgo en la poblacin, indicar cuanto de la enfermedad puede ser prevenida y cules son los factores de riesgo ms importantes a nivel de la poblacin ". Por eso, los distintos patrones de cncer de pulmn y sus factores de riesgo a travs de todo el mundo y en el tiempo, demuestran que dejar de fumar (el 90% de la causa en pases occidentales), y algunas intervenciones ambientales en lugares especficos, como en algunas partes de China, donde se utiliza el carbn para cocinar y calentar en hogares con poca ventilacin (la mortalidad por cncer de pulmn es alrededor de 4 a 5 veces ms alta), pueden reducir el cncer de pulmn a niveles muy bajos en cada poblacin. Esto ilustra el punto importante que las estrategias ms eficaces de prevencin de la enfermedad son las que tienen en cuenta los factores de riesgo prevalentes en la poblacin objetivo y en qu medida la reduccin de cualquier combinacin de estos riesgos puede disminuir los niveles de enfermedad. Hace medio siglo, las tasas de mortalidad por cncer de estmago de adultos eran muy altas, alrededor de 150 a 200 por 100.000 entre los hombres en Japn, Finlandia y Chile; han descendido ahora casi 4 veces a 50 por 100.000 entre los hombres japoneses. Adems de esta variacin en el tiempo, en Japn est actualmente 5 a 10 veces ms alta que aproximadamente el 5 por 100.000 de Canad, Estados Unidos y algunos otros pases occidentales. El descubrimiento que alrededor del 75% de los 870.000 cnceres gstricos anuales en el mundo son atribuibles a la infeccin por Helicobacter. pylori, una bacteria presente en el tracto gastrointestinal, que es un factor de riesgo de lesiones precursoras de cncer de estmago, ha generado nuevas posibilidades para su prevencin con antibiticos.. Los estudios epidemiolgicos han tambin establecido que el consumo de sal, el tabaco y las dietas que son bajas en frutas y verduras son factores de riesgo para el cncer de estmago. Y, por ejemplo, en Estados Unidos donde la prevalencia de H. pylori es ms baja que en la mayora de otras regiones del mundo, estos factores de estilo de vida y la dieta en conjunto representan aproximadamente el 60% de las muertes por cncer de estmago .Las reducciones muy notables de cncer de estmago comenz antes de los estudios epidemiolgicos que identificaron estos factores de riesgo. Las reducciones en el consumo de sal parecen haber jugado un papel importante en la cada temprana del cncer de estmago al menos en Japn y Finlandia. La prevencin del cncer de estmago tambin fue facilitado a travs de mejoras en la higiene, las condiciones de vida, y la utilizacin de refrigeradores que reduce la necesidad de utilizar la sal para conservar los alimentos, la mejora de la conservacin de frutas y verduras, pueden tambin reducir las tasas de infeccin -creando un xito no planificado en la prevencin. (20) Aun ms que los ejemplos de estos cnceres, la enfermedad cardiovascular tiene un gran nmero de factores de riesgo y cada uno incrementa el riesgo de enfermedad por una cantidad relativamente pequea. La diversidad y la combinacin de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular entre los individuos y a travs de las poblaciones crean diferencias ms sutiles en los riesgos y las tasas de enfermedad, que a su vez hacen ms dificultoso identificar sus papeles independientes en la causalidad y prevencin de la enfermedad; pero es empricamente evidente que reducir un moderado nmero de factores de riesgo tendr grandes beneficios en la prevencin cardiovascular. Reducir estos factores de riesgo en la poblacin total ha contribuido a los xitos en el pasado de la reduccin de la enfermedad cardiovascular en numerosos pases. Por ejemplo, vigilancia con datos de alta calidad muestran que la impresionante declinacin en Finlandia en dos tercios, desde los aproximados 1.200 muertes por enfermedad cardiovascular en la dcada de 1950, se debi a la reduccin de la presin arterial y los niveles de colesterol ms altos del mundo. La media poblacional de la presin arterial sistlica de 143 mmHg y 138 mmHg respectivamente en hombres y mujeres disminuy aproximadamente 10 mmHg y los niveles de colesterol srico superiores a 236 mg% cay 39 mg%. Hay mucho por ser ganado contra la epidemia de enfermedad cardiovascular con la reduccin adicional de estos factores de riesgo a nivel poblacional, especialmente en los pases de ingresos medios y bajos. Estos hallazgos pasados y futuros reafirman el trabajo seminal de Rose donde traza los fundamentos de la prevencin basada en la poblacin con la premisa, como est en el epgrafe, que un gran nmero de gente expuesta a un pequeo riesgo puede dar lugar a ms casos de enfermedad que el pequeo nmero expuesto a un alto riesgo. Hernn C. Doval Bibliografa Susser M. Does risk factor epidemiology put epidemiology at risk? Peering into the future. J Epidemiol Community Health 1998;52:608-11.  HYPERLINK "http://doi.org/cvmhcq" http://doi.org/cvmhcq Khun T. 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La emergencia del paradigma epidemiológico de enfermedad de la población;
The Emerging Epidemiological Paradigm of Population Health and Disease

Creators:Doval, Hernán
2017-01-05

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 5 (2016); 515-523, Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 5 (2016); 515-523

Citación

Doval, Hernán, “La emergencia del paradigma epidemiológico de enfermedad de la población,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9276.

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Autor

Doval, Hernán

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 5 (2016); 515-523
Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 5 (2016); 515-523

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2017-01-05

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