ࡱ>  bjbj 4hh<N(0jjjjjEEE$X HEEEEEjjwwwEjjwEwwwj>wg4vw0(wR=:RwRw(EEwEEEEEwEEE(EEEEREEEEEEEEE$ : ,PUBLICACIONES DESTACADAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CARDILOGO Nueva evidencia en favor de la dieta mediterrnea Stewart R, Wallentin L, Benatar J, Danchin N, Hagstrom E, Held C, et al. Dietary patterns and the risk of major adverse cardiovascular events in a global study of high-risk patients with stable coronary heart disease. Eur Heart J 2016;37:1993-2001. Varios estudios poblacionales y algunos ensayos clnicos han demostrado el efecto beneficioso que la dieta mediterrnea (DM), rica en frutas, vegetales, legumbres, granos enteros y aceite de oliva, con consumo moderado de alcohol y pobre de carne roja, ejerce sobre los eventos adversos cardiovasculares. Paralelamente, hay alimentos (grasas saturadas, azcares, consumo excesivo de alcohol) que se han vinculado con peor evolucin. Pero, cunto pesa cada estilo de alimentacin en la evolucin de los pacientes, cuando en la vida cotidiana se ingieren alimentos "buenos" y "malos"?. El estudio STABILITY explor en pacientes estables, con antecedente de enfermedad coronaria: infarto agudo de miocardio (IAM), revascularizacin coronaria, enfermedad multivaso; y que tuvieran adems algn marcador adicional de riesgo (edad > 60 aos, diabetes, HDL bajo, filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min/1,73m2, cociente urinario albmina: creatinina > 30 mg/g) el efecto del darapladib, un inhibidor de la fosfolipasa A2 asociada a lipoprotena. Ms all de que el ensayo clnico no haya demostrado efecto beneficioso de la droga, es interesante la informacin que presentamos. Al inicio del estudio los participantes fueron interrogados detalladamente sobre sus hbitos alimentarios. Debieron responder la cantidad de veces por semana en que ingeran carne roja, pescado, granos enteros y refinados, lcteos, legumbres, vegetales, frituras, huevos, bebidas azucaradas, alcohol. En base a las respuestas fueron construidos para cada paciente 2 puntajes (P), uno referido a los alimentos tpicos de una DM, y otro con los alimentos caractersticos de la dieta occidental (DO). En cada caso, P mayores sealaron mayor consumo de los alimentos referidos. Se obtuvieron datos de 15.482 pacientes. La mediana del PDM fue 12. Aquellos con valores mayores fueron menos fumadores, con actividad fsica diaria ligeramente mayor, y valores menores de recuento leucocitario, glucemia y protena C reactiva. En cambio, el PDO solo se asoci con glucemia y diabetes. En un seguimiento medio de 3,7 aos, valores de PDM mayores de 12 se asociaron a menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores, ECM, (muerte cardiovascular, IAM o ACV no fatales). La incidencia de ECM fue 10,8% en aquellos con PDM d" 12, 10,5% con PDM 13-14, y 7,3% con PDM e" 15; cada punto por encima de 12 seal una disminucin de riesgo de 7% (IC 95% 4%-10% ). En un modelo multivariado ajustado por variables basales, factores de riesgo, regin y el PDO, cada punto de PDM por encima de 12 se asoci a un reduccin de riesgo de ECM del 5 % (IC 95% 1%-8%), y del 9% para ACV. Un anlisis ms estricto revel que la reduccin e riesgo fue particularmente importante con puntajes e" 15. En un anlisis especfico para cada tipo de alimento revel que el consumo de pescado, tofu y soja per se se asoci a mejor evolucin. Por el contrario, el PDO no mostr asociacin alguna con los ECM en forma no ajustada o ajustada. La correlacin entre ambos puntajes fue pobre. Ya el estudio observacional EPIC Heart revel, en seguimiento medio de 8,4 aos, que cada incremento de 80 g. en el consumo de frutas o vegetales se traduca en un descenso del 4% en el riesgo de eventos isqumicos fatales. En el estudio INTERHEART la llamada "dieta prudente" , rica en frutas y verduras, se asoci a menor riesgo de IAM, y la "dieta occidental" mostr curva en U en su relacin con dicho evento. En este sentido, los datos que presentamos confirman los hallazgos previos, pero aaden un dato de inters: es mucho ms fuerte la relacin de una dieta "sana" con disminucin de riesgo, que el exceso de riesgo que se pueda a atribuir a una dieta "no recomendable". Es cierto que el estudio es observacional, y que variables subyacentes a los patrones de dieta (por ejemplo, el tratamiento mdico, estilo de vida, actividad fsica, comorbilidades no consideradas) pudieran ser al menos en parte responsables del fenmeno. Hubiera sido interesante profundizar el anlisis estableciendo pronstico para diferentes grupos segn la proporcin de una y otra forma de dieta en el rgimen usual. Por lo pronto, y hasta disponer de ms informacin, el consumo de alimentos propios de la dieta mediterrnea (es de lamentar que no se haya valorado el de aceite de oliva, componente esencial de la misma) es una conducta que parece ofrecer ventajas claras respecto de la salud cardiovascular. Metaanlisis de las diferentes intervenciones para lograr reduccin de LDL colesterol y la incidencia de eventos cardiovasculares. Silverman M, Ference B, Im K, Wiviott S, Giugliano R, Grundy, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2016;316:1289-97. La asociacin de los niveles de LDL colesterol con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (ECM) ha sido demostrada en estudios epidemiolgicos, ensayos clnicos y estudios de randomizacin mendeliana. Se ha formulado a partir de los datos la hiptesis de LDL, segn la cual la reduccin en la incidencia de ECM es proporcional al descenso logrado en el nivel del mismo. Un punto ms discutido es si importa o no la forma de conseguirlo. Hemos ledo gran cantidad de publicaciones sobre la hiptesis de las estatinas, acerca del efecto preferencial logrado con estas ltimas. Otras voces sostienen en cambio que el efecto logrado los ECM no depende del agente, sino de la disminucin lograda de los niveles de LDL colesterol. Un metaanlisis reciente representa el esfuerzo de mayor magnitud que conozcamos para contestar este interrogante. Consider 49 estudios aleatorizados (con un total de 312.175 pacientes y un seguimiento medio de 4,3 aos) en que se hubieran empleado agentes o intervenciones hipolipemiantes, con seguimiento mnimo de 6 meses y al menos 50 ECM, entre los que hubiera estado incluido el infarto agudo de miocardio (IAM). Fueron consideradas 9 intervenciones diferentes, divididas en 4 grupos: a) las estatinas (25 estudios); b) otras intervenciones que no son estatinas y generan up regulation del receptor de LDL (8 estudios sobre dieta, secuestradores de cidos biliares, by pass ileal, ezetimibe); c) intervenciones que bajan LDL por otros mecanismos (15 estudios sobre niacina, fibratos, inhibidores de la CETP) y d) inhibidores de PSCK9, que aumentan el clearance de LDL a travs del receptor, pero para los cuales los ensayos clnicos que evalan ECM no han sido completados. En el caso de las estatinas cada descenso de 1 mmol/l de LDL (38,7 mg/dl) se asoci a un RR de 0,77 (IC 95% 0,71-0,84) en la incidencia de ECM, sin diferencia significativa entre prevencin primaria (RR 0,70) y secundaria (RR 0,79). En el caso de las intervenciones del grupo b), el RR para el mismo descenso fue 0,75, sin diferencia significativa con las estatinas. Mediante meta regresin, y considerando los 33 estudios de intervenciones de las intervenciones de los grupos a) y b), se estableci la lnea de regresin que vincula el descenso de LDL en trminos absolutos (entre el grupo control y el tratado) con el RR de ECM. El efecto sobre ECM para cada una de las 5 intervenciones citadas no vari ms que un 2% respecto de lo predicho por el grado de reduccin de LDL. En el caso de la niacina el RR observado (0,94) fue similar al esperado (0,91) de acuerdo al monto de reduccin logrado de LDL; para los fibratos el RR observado (0,88) fue menor que el esperado (0,94), lo cual implica una RR que fue ms all del descenso de LDL. En cambio, para los inhibidores de la CETP frente a un RR esperado de 0,90, el observado fue de 1,01 (no reduccin de riesgo). Por ltimo, y en base a los datos de que se dispone hasta ahora, en el caso de los iPSCK9 el RR observado fue 0,49, frente a un esperado de 0,61. Este metaanlisis (que es de estudios, no de datos individuales, lo cual hubiera sido ptimo) abona la hiptesis de LDL: las estatinas, pero tambin otras intervenciones que operan a travs de up regulation del receptor de LDL, se asocian a similar disminucin del riesgo de eventos. Ya al comentar el estudio IMPROVE-IT, mencionamos que la reduccin de eventos lograda con ezetimibe haba sido la esperable de acuerdo al monto de reduccin de LDL lograda. En el caso del resto de las intervenciones podemos formular algunos comentarios. La reduccin de eventos lograda con niacina, aunque pobre, es la que corresponde a la disminucin de LDL. La reduccin lograda con fibratos, algo mayor que la esperada por el solo efecto sobre LDL puede explicarse por el efecto adicional sobre los triglicridos. En cambio, con los inhibidores de la CETP, la falta de reduccin de eventos pese a la disminucin de LDL parece vincularse con efectos adversos, sobre todo la activacin del sistema renina angiotensina. Respecto de los iPSCK9, debiramos esperar el resultado de los grandes estudios aleatorizados especialmente diseados para estudiar efecto sobre los ECM. En todo caso, y siempre, debe tenerse en cuenta que para igual reduccin de riesgo relativo, la reduccin absoluta de eventos depender del riesgo basal El hipotiroidismo, una condicin poco tenida en cuenta a la hora de valorar riesgo cardiovascular. Zhang M, Sara J, Matsuzawa Y, Gharib H, Bell M, Gulati R, et al. Clinical outcomes of patients with hypothyroidism undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2016;37:2055-65. Las alteraciones tiroideas han sido vinculadas a mayor riesgo de eventos cardiovasculares. El hipotiroidismo clnico es ms frecuente en mujeres aosas, y se asocia a mayor incidencia de enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca. Un tema ms discutido es el del hipotiroidismo subclnico, que en estudios observacionales ha sido vinculado a peor evolucin, pero que despus de los 85 aos podra jugar un rol protector. Presentamos un estudio reciente de la Clnica Mayo, que explor en detalle la asociacin del hipotiroidismo con la incidencia de eventos en una poblacin de coronarios sometidos a angioplastia. Entre 1994 y 2009 fueron sometidos a angioplastia coronaria 25.317 pacientes. Se seleccion a un grupo de 2.430 pacientes, sin ciruga coronaria previa ni historia de cncer, con nuevo estudio coronariogrfico en el seguimiento, y que tuvieran medicin de TSH con valores > 0,3 mU/ml, para excluir hipertiroideos. Se consideraron 3 categoras: eutiroidismo (E, con TSH entre 0,3 y < 5mU/ml, n= 1.835), hipotiroidismo subclnico (HSC, TSH > 5 y < 10 mU/ml, n= 319) e hipotiroidismo manifiesto (HM, TSH e" 10 mU/ml, n= 276). En los pacientes con HSC e HM se consider adems si estaban recibiendo terapia de reemplazo o no, y si lo hacan, si el tratamiento era adecuado (TSH entre 0,3 y 5 mU/ml) o no (TSH < 0,3 o > 5 mU/ml). Comparados con los pacientes con E, aquellos con HSC o HM fueron ms aosos, con mayor prevalencia de sexo femenino (54% vs.29%), diabetes, hipertensin arterial e insuficiencia cardaca. Tuvieron igual prevalencia de lesin de tronco de coronaria izquierda o tres vasos, pero mayor prevalencia de lesin de 1 vaso. Hubo mnimas diferencias en el tratamiento farmacolgico recibido, con algo ms de nitritos, inhibidores del sistema renina angiotensina y amiodarona (3% vs. 1%). En la evolucin hospitalaria los pacientes hipotiroideos no tuvieron mayor incidencia de eventos vasculares, pero s de insuficiencia cardaca. En seguimiento a 10 aos, y ajustando por edad, sexo, factores de riesgo, nmero de vasos, tipo de stent y tratamiento, los pacientes con hipotiroidismo presentaron exceso de riesgo de eventos cardiovasculares mayores (HR 1,28, IC 95% 1,13-1,45), infarto agudo de miocardio (HR 1,25), insuficiencia cardaca (HR 1,46), necesidad de nueva revascularizacin (HR 1,26) y accidente cerebrovascular (HR 1,62). No hubo diferencia significativa entre HSC e HM. Los pacientes hipotiroideos con terapia de reemplazo adecuado tuvieron significativamente menor tasa de eventos comparados con aquellos sin reemplazo o con reemplazo inadecuado. En una muestra aleatoria de 102 pacientes hipotiroideos y 306 con E se compararon los angiogramas en el seguimiento y se evidenci en los primeros mayor tasa de progresin de enfermedad coronaria. Este estudio observacional confirma en una cohorte especfica el valor pronstico adverso que implica el hipotiroidismo. Parte de ese fenmeno puede explicarse por el diferente patrn de covariables, que trata de corregirse con el anlisis multivariado. Sin embargo, queda la probabilidad de la confusin residual: la presencia de variables no consideradas, vinculadas con el hipotiroidismo y determinantes per se de la peor evolucin. Un punto que hace algo ms dbiles las conclusiones del trabajo es la presencia de sesgo de seleccin: los incluidos fueron menos del 10% de la poblacin intervenida en el perodo, justamente aquellos en quienes se dos al ingreso TSH. Puede uno preguntarse acerca de las razones que llevaron a la determinacin en esos pacientes en particular, y si eso no reflejaba ya una poblacin de caractersticas especficas. A eso debiramos sumar la falta de determinacin de los niveles de T4 y T3, que hubiera permitido caracterizar mejor el cuadro endocrinolgico. Por ltimo, vale recordar que el tratamiento del hipotiroidismo no fue adjudicado en forma aleatoria; y que la falta de tratamiento de reemplazo puede sealar tambin pacientes peor tratados en otros aspectos, y por ello con peor evolucin. De cualquier manera, vemos en este reporte un llamado de atencin sobre una condicin muchas veces no considerada, y una invitacin a realizar ensayos clnicos prospectivos. Estudio DANISH: cae la indicacin de cardiodefibrilador en los pacientes de etiologa no isqumica? Kober L, Thune J, Nielsen J, Haarbo J, Videbaek L, Korup E, et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016 ;375: 1221-30. Si bien en ningn estudio individual se encontr una reduccin significativa de la mortalidad total con el uso de cardiodefibrilador implantable (CDI) en pacientes de etiologa no isqumica, el metaanlisis de Desai y col. (2004) justific su equiparacin con la indicacin en pacientes coronarios. Recientemente se conocieron los resultados del estudio DANISH, que vino a poner en duda esa conducta. Pacientes con cardiopata dilatada de etiologa no isqumica (sin enfermedad coronaria significativa, o con enfermedad de hasta 2 vasos que no fuera considerada responsable de la disfuncin ventricular), con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) d"35%, en CF II-III (y IV si estaba planificado implantar un resincronizador) bajo tratamiento mdico ptimo fueron asignados en forma aleatoria en relacin 1:1 para que se les colocara o no un CDI. El enrolamiento se inici en 2008; fueron incluidos 1116 pacientes, con mediana de edad 63 aos, un 53% en CF II, 45% en CF III y el resto en CF IV. La mediana de FE fue 25%. La mediana de duracin del QRS fue 146 ms, y, de hecho, en el 58% de los casos se indic tambin terapia de resincronizacin. En una mediana de seguimiento de 67,6 meses, la incidencia de muerte de todas las causas (el punto final primario) fue del 21,6% en la rama CDI y 23,4% en la rama sin dicha intervencin (HR 0,87, IC 95% 0,67-1,12). No hubo tampoco diferencia significativa en la incidencia de muerte cardiovascular, pero s en la de muerte sbita cardaca (4,3% vs. 8,3%, HR 0,50, IC 95% 0,31-0,82). En el anlisis de subgrupos se evidenci clara interaccin con la edad: el uso de CDI gener una significativa disminucin del 36% en la mortalidad total en los menores de 68 aos. Hubo tambin tendencia (p=0, 06) a interaccin con los niveles de NT-proBNP, con reduccin significativa en aquellos con valores menores de 1177 pg/mL. El estudio DANISH incluy una poblacin particular, con alta indicacin de resincronizador, y muy bien tratada (92% con betabloqueantes, 97% con inhibidores o antagonistas del sistema renina-angiotensina, casi 60% de antialdosternicos). Sus resultados implican que el empleo universal de CDI en prevencin primaria en pacientes de etiologa no isqumica bajo tratamiento mdico ptimo no mejora el pronstico. Pero, agregamos,, al mismo tiempo apuntan a que, en pacientes ms jvenes y con menos compromiso (en los que el riesgo de muerte sbita como forma de muerte es proporcionalmente mayor), la indicacin debera al menos tenerse en cuenta. An cuando sea el fruto de anlisis de subgrupos, esta conclusin es plausible. Para el Consenso de Insuficiencia Cardaca de la SAC, recientemente presentado en el 42 Congreso Argentino, la indicacin de CDI en prevencin primaria es IA en pacientes con FEVI d"35% y CF II-III cuando son de origen coronario, y IIa B cuando son de etiologa no isqumica. Mayor tasa de eventos, corolario de la pobre adherencia al tratamiento indicado en la enfermedad cardiovascular. Bansilal S, Castellano J, Garrido E, Wei H, Freeman A, Spettell C, et al. . Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol 2016;68:789-801. Si bien las ltimas dcadas han sido prdigas en avances teraputicos en el campo de la patologa cardiovascular, es claro que esperar resultados favorables de los mismos depende de su correcta implementacin. Un aspecto crucial (desde ya que no el nico) es el referido al cumplimiento por parte de los pacientes de las prescripciones mdicas. La falta de adherencia al tratamiento indicado debe repercutir sobre los resultados esperables. Pero, cunto?. Un estudio observacional recientemente publicado, expresa en nmeros ese efecto. A partir de la base de datos de una importante aseguradora de salud en los Estados Unidos de Amrica fueron definidas dos cohortes. La primera incluy pacientes que hubieran sido internados por infarto agudo de miocardio (IAM) entre enero de 2010 y febrero de 2013, de quienes se tuvieran datos de 6 meses previos y 6 meses posteriores a la internacin y que hubieran iniciado tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y estatinas despus del da de alta del IAM (que fue considerado la fecha ndice). La segunda cohorte incluy pacientes ambulatorios que tuvieran diagnstico de enfermedad aterosclertica en al menos 2 territorios diferentes, o un procedimiento de revascularizacin en alguno de ellos y que entre enero de 2010 y diciembre de 2011 hubieran recibido prescripcin de IECA y estatinas. El da de la primera receta fue en este caso la fecha ndice. Se contaba para cada paciente con las fechas sucesivas de prescripcin de la medicacin citada y con los datos de su evolucin. En ambos casos el seguimiento se extendi hasta diciembre de 2013. Se defini en cada caso la proporcin de das cubiertos (PDC) por la medicacin, definida como el cociente entre la cantidad de das cubierta por las recetas sucesivas de ambas drogas y la cantidad total de das de seguimiento (6 meses en el caso de los pacientes post IAM, 12 meses en el de los pacientes con enfermedad aterosclertica crnica). Se dividi a los pacientes en 3 categoras segn la PDC: altamente adherentes (AA, PDC e" 80%), parcialmente adherentes (PA, PDC 40-79%) y no adherentes (NA, PDC < 40%). El punto final primario fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (ECM): muerte de cualquier causa, IAM no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal o algn procedimiento de revascularizacin. La cohorte post IAM incluy 4.015 pacientes. El 43% fue AA, el 31% PA y el 26% NA. La PDC media fue 93% para los AA, 62% para los PA y 21% para los NA. El grupo con peor perfil de factores de riesgo fue el de los PA. En la evolucin la incidencia de ECM fue 18,9% para los AA, 24,7% para los PA y 26,3% para los NA. En anlisis multivariado que consider variables basales clnicas y demogrficas, comorbilidades, medicacin concomitante y uso de servicios de salud, el HR ajustado para los AA respecto de los PA fue 0,81 (IC 95% 0,69-0,96) y respecto de los NA 0,73 (IC 95% 0,61-0,87). No hubo diferencia entre los PA y los NA. Tambin fue significativa para los AA la reduccin en el nmero de hospitalizaciones respecto de los otros dos grupos. La cohorte de pacientes con enfermedad aterosclertica crnica incluy 12.976 pacientes. El 34% fue AA, el 38% PA y el 28% NA. La PDC media fue 90% para los AA, 62% para los PA y 19% para los NA. Hubo un empeoramiento gradual del peor perfil de factores de riesgo a medida que disminua la adherencia. En seguimiento a 2 aos la incidencia de ECM fue 8,4% para los AA, 12,2% para los PA y 17,2% para los NA. El HR ajustado para los AA respecto de los PA fue 0,76 y respecto de los NA 0,56. En este caso, tambin hubo mejor evolucin para los PA respecto de los NA (HR 0,73) En un anlisis de sensibilidad en que se excluyeron los ECM que ocurrieron durante el primer ao de seguimiento (el que se us para definir la adherencia), sigui habiendo diferencia significativa para los AA respecto de los NA, pero se perdi respecto de los PA. En ambas cohortes la adherencia plena a las indicaciones se asoci a reduccin de costos de hospitalizaciones y procedimientos. Los datos de este estudio confirman alguna presunciones e informacin de otros registros: la adherencia plena a las indicaciones (y nos estamos refiriendo solo al cumplimiento con 2 drogas de efecto reconocido sobre los eventos!) suele ser baja. En el caso del perodo que sigue a un evento coronario agudo, solo ocurre en alrededor del 40% de los casos. Y surge de la informacin que solo la adherencia plena asegura mejor evolucin. La adherencia parcial no se diferencia de la pobre. Ser plenamente adherente implica en este caso una reduccin de ms del 25% en el riesgo de ECM respecto de serlo pobremente. En el contexto de la enfermedad aterosclertica crnica la incidencia de ECM es lgicamente menor, pero ac s es evidente un gradiente: a mayor adherencia mejor evolucin. Las razones por las cuales no se adhiere a la medicacin indicada son mltiples, y como sabemos las hay vinculadas al sistema, a los pacientes y por qu no, a los mdicos tratantes. Definir esas barreras y cmo saltarlas es sin duda ms importante que seguir buscando nuevas alternativas teraputicas en costosos ensayos, cuando lo que est probado y demostrado sigue sin ser utilizado como se debiera. Fibrilacin auricular, precedentes y consecuencias a lo largo del tiempo. Norby F, Soliman E, Chen L, Bengtson L, Loehr L, Agarwal S, et al. Trajectories of Cardiovascular Risk Factors and Incidence of Atrial Fibrillation Over a 25-Year Follow-Up: The ARIC Study (Atherosclerosis Risk in Communities). Circulation 2016 ;134 :599-610. Los factores de riesgo para la incidencia de fibrilacin auricular (FA) son por todos conocidos: edad, hipertensin (HTA), diabetes (DM), tabaquismo (TBQ), obesidad, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardaca, figuran entre los de mayor trascendencia. A su vez, la FA es un factor de riesgo establecido para la incidencia de insuficiencia cardaca (IC), y accidente cerebrovascular (ACV). Los responsables del estudio ARIC (un estudio prospectivo que a lo largo de 25 aos registr en una cohorte estadounidense de personas de raza blanca o negra la prevalencia e incidencia de factores de riesgo, aterosclerosis y enfermedad cardiovascular) acaban de publicar sus hallazgos acerca de la relacin temporal entre los factores de riesgo para FA, la aparicin de la misma, y la evolucin de los afectados. En el estudio ARIC fueron incluidos 15.792 hombres y mujeres de 45 a 64 aos entre 1987 y 1989. Hubo luego 4 visitas adicionales, entre 1990 y 1992, 1993 y 1995, 1996 y 1998 y finalmente entre 2011 y 2013. Para definir la relacin de la FA con sus factores de riesgo y consecuencias, seleccionaron 2.456 casos incidentes de FA en el seguimiento y los aparearon por edad, sexo, raza y centro con 6.414 controles sin FA. Se defini como fecha ndice a la del diagnstico de FA en los casos y a una fecha similar en los controles. Asumiendo que el diagnstico temporal suele ser incierto, el tiempo de seguimiento fue categorizado en intervalos de 5 aos tomando como tiempo 0 a la fecha ndice. As se definieron categoras temporales de <-17,5 aos, -17,5 a -12, 5 aos, -12,5 a -7,5 aos, -7,5 a -2,5 aos, -2,5 a 2,5 aos (categora de referencia) y > 2,5 aos. Para cada una de las categoras temporales se defini entonces la prevalencia de cada uno de los factores de riesgo y de los cuadros de inters: IC, ACV, infarto agudo de miocardio (IAM), en los individuos con y sin FA. Ello permiti definir "trayectorias" en el tiempo de cada una de las condiciones de inters. Evidenciaron que: a) la prevalencia de los factores de riesgo fue en todo momento mayor para los que presentaron FA; b) la prevalencia de HTA y DM aument lineal y paralelamente a lo largo del tiempo, en aquellos con y sin FA, sin que la aparicin de la misma marcara un punto de inflexin; c) la prevalencia de TBQ y obesidad aument a lo largo del tiempo hasta la fecha ndice, y luego tendi a disminuir en los que tenan FA; d) en cambio la prevalencia de IAM, ACV e IC fue creciendo progresivamente en los que presentaron FA, hasta el momento de aparicin de la misma, pero a partir de all aument en forma ms marcada, sugiriendo una curva en J. En otro anlisis se consideraron 10.559 participantes que hubieran llegado a la cuarta visita, en 1998, libres de FA. Como conocan las trayectorias de cada de los factores de riesgo y condiciones clnicas, pudieron establecer patrones y definir su capacidad para predecir FA a partir de la cuarta visita. Mayor severidad y persistencia de cada uno de los factores de riesgo o condicin clnica predisponente se asoci en un seguimiento mediano de 15 aos (entre la cuarta y quinta visita) a mayor riesgo de incidencia de FA en anlisis multivariado, ajustando por el resto de los factores, edad, sexo y raza. Este anlisis del estudio ARIC confirma en forma muy elegante y extensiva la relacin de la FA con mltiples factores de riesgo y condiciones clnicas relacionadas. La HTA y la DM favorecen la aparicin de FA, pero la misma no modifica el crecimiento lineal de la prevalencia de ambas condiciones en los aos siguientes. Son factores de riesgo vinculados a la FA, pero no influidos por su aparicin. En cambio, el ACV, el IAM y la IC son factores que tambin aumentan el riesgo de FA, pero a su vez sufren su influencia, porque la FA incrementa a su vez el riesgo de padecerlos. Cuanto ms presentes y por ms tiempo, ms riesgo de incidencia de la arritmia, una de las causas por las que cada uno de estos factores y cuadros clnicos se asocian a peor pronstico. La concurrencia de 2 o ms de estas condiciones debe ser un llamado de alerta para la bsqueda sistemtica de la FA. Conocer estas "trayectorias" temporales (como las denominan los autores del trabajo) y el riesgo que implican puede llevarnos a tomar conductas ms activas de tratamiento y vigilancia Apnea obstructiva del sueo: sin evidencia firme para emplear CPAP. McEvoy R, Antic N, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016;375:919-31. La apnea obstructiva del sueo (AOS) es una entidad que se ha vinculado a exceso de riesgo de desarrollo de hipertensin, diabetes, y eventos cardio y cerebrovasculares. La mayor activacin del sistema nervioso simptico, inflamacin y disfuncin endotelial, sumada a los efectos de las importantes variaciones de la presin intratorcica pueden contribuir a explicar estos fenmenos. Estudios observacionales y algunos aleatorizados han sealado que el empleo de presin positiva continua en la va area (CPAP, por la sigla en ingls) puede lograr cierto descenso de la presin arterial, mejorar la funcin endotelial y disminuir la resistencia a la insulina. El estudio SAVE fue diseado para demostrar que en pacientes con AOS moderada a severa y dao vascular establecido el empleo de CPAP reducira la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Sus resultados se presentaron recientemente en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiologa. Fue un estudio internacional, aleatorizado, abierto pero con asignacin ciega de la incidencia de eventos. En el tamizaje inicial fueron considerados pacientes entre 45 y 75 aos con enfermedad cardio o cerebrovascular y AOS, a los que se provey de un dispositivo domiciliario para evaluar las caractersticas del sueo y la saturacin arterial de O2). Se los incluy en el estudio si la incidencia horaria de episodios de desaturacin arterial significativa (una cada de al menos 4% en la saturacin arterial de O2) era e" 12. Para evitar incluir pacientes con AOS severa sintomtica se emple la escala auto administrada de Epworth, que evala el grado de somnolencia diurna a travs de la probabilidad que reporta el paciente de dormirse en determinadas situaciones; valores > 15 ( la escala vara de 0 a 24 puntos) fueron criterio de exclusin. Tambin se excluy a los pacientes con una saturacin arterial de O2 < 80% en al menos el 10% del tiempo de evaluacin inicial y a aquellos con respiracin de Cheyne Stokes. Para asegurar que los incluidos toleraran la CPAP durante tiempo suficiente hubo un perodo de run in con la administracin de CPAP subteraputica que deba tolerarse durante al menos 3 horas por noche. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a CPAP ms tratamiento usual o solo tratamiento usual de su patologa. Se busc balancear a los grupos en lo referente a sitio, tipo de patologa y escala de Epworth (con valor de corte dicotomizado en 11). Si bien inicialmente se haba considerado incluir a 5.000 pacientes, dificultades en el reclutamiento y consideraciones de orden estadstico hicieron disminuir el nmero a 2.500. Se entendi que con esa cantidad, habra 90% de poder para demostrar una reduccin del 25% en el punto final primario (muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no fatales, internacin por insuficiencia cardaca, sndrome coronario agudo y accidente isqumico transitorio) con CPAP. De 5.844 pacientes inicialmente evaluados, se confirm AOS moderada a severa sin la presencia de criterios de exclusin en 3.246, de los cuales 2.687 entraron al estudio aleatorizado y fueron considerados para el anlisis final por intencin de tratar (1.346 en la rama CPAP, 1.341 en la rama tratamiento usual). La edad media era 61 aos, el 81% eran hombres; poco ms del 50% tena enfermedad coronaria y el resto enfermedad cerebrovascular. Casi el 80% eran hipertensos, el 30% diabticos y el 15% tabaquistas. El ndice de masa corporal (IMC) promedio era 29, el nmero horario de episodios de desaturacin arterial significativa de 28. El ndice apnea hipopnea (nmero de episodios de apnea hipopnea por hora de registro) era 29. La duracin media de CPAP nocturno fue de 4,4 2,2 horas durante el primer mes; fue de 3,5 2,4 horas a los 12 meses y de 3,4 2,3 horas en el resto del estudio. El seguimiento medio fue de 3,7 aos. En el grupo CPAP el ndice apnea hipopnea cay a 3,7; el 42% mostr buena adherencia (e" 4 horas nocturnas de CPAP). Pero lo cierto es que no hubo diferencia significativa en el punto final primario: 17% con CPAP, 15,4% con tratamiento usual, HR 1,1 IC95% 0,91-1,32. No hubo diferencia segn edad, sexo, diabetes, patologa basal, IMC, severidad de AOS, etc. No hubo diferencia en ninguno de los componentes aislados del punto final, y tampoco la hubo considerando solo a los pacientes con buena adherencia y comparndolos con un grupo de caractersticas basales similares del grupo tratamiento usual. El tratamiento con CPAP se asoci s a mejoras significativas en la escala de Epworth (en promedio 2,5 puntos menos) y en escalas de calidad de vida y de ansiedad y depresin respecto del tratamiento usual. Por diferentes razones fisiopatolgicas se ha vinculado la AOS. sobre todo cuando es severa, con mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los estudios aleatorizados hasta ahora publicados han fracasado en demostrar un efecto beneficioso de la ventilacin no invasiva. El estudio SAVE, el de mayor nmero de pacientes reclutados hasta el presente, sigue la misma senda. Un argumento expresado en publicaciones previas se refera a la adherencia adecuada al tratamiento para lograr el efecto buscado. No hay demostracin de este punto en el estudio que presentamos: tampoco los adherentes parecen haber logrado beneficio. Solo mejora en la calidad de vida y en la incidencia de ansiedad y depresin. No son estos efectos que deban subestimarse, en un contexto en que solo la reduccin de puntos finales duros parece justificar una intervencin. Pero seguramente los resultados obligan a seleccionar mejor la poblacin en que la ventilacin con CPAP deba aplicarse, para que la intervencin sea costo efectiva. La pregunta que queda flotando es el por qu del fracaso en el efecto buscado. Los mecanismos planteados que vinculan AOS con mala evolucin no son tan importantes? Es la AOS un marcador de riesgo, pero no un factor de riesgo? Otras intervenciones podran ser ms efectivas? Prediccin de mortalidad en el IAM: un nuevo modelo de fcil aplicacin. McNamara R , Kennedy K, Cohen D, Diercks D, Moscucci M, Ramee S, et al. Predicting In-Hospital Mortality in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2016;68:626-35. Diferentes modelos predictivos han sido desarrollados para pronosticar el riesgo de mortalidad eAaesM X Y k l  @  '89:vw./S$ôä{kôäՋhHYh66CJOJQJaJhSh66CJOJQJaJh6CJOJQJaJh66aJmHnHuh?8h66aJmHnHuhd\]6aJmHnHsH u"hd\]h66aJmHnHsH uheVh65CJOJQJaJh65CJOJQJaJhd\]5CJOJQJaJ#@Asl m B@:./#%(+-00O1P13M8=CCCD $da$gd6$a$gdp/S$`$j%s%+-010>000021=1>1O1P1=AALACCCCöuhuXKX;h h65CJOJQJaJh66CJOJQJaJho_h66CJOJQJaJh66aJmHnHuh?8h66aJmHnHuhd\]6aJmHnHsH u"hd\]h66aJmHnHsH uh(h65CJOJQJaJh65CJOJQJaJh0h66CJOJQJaJh#h66CJOJQJaJh6CJOJQJaJheVh66CJOJQJaJCC"D#D{DDDDDDDDDDE/E2E3E\E^EkEEEEF.FF-G.G/G1GHMMZO]O`ObOylylh66CJOJQJaJhch66CJOJQJaJh6CJOJQJaJh h6CJOJQJaJh h65CJOJQJaJh66aJmHnHuh?8h66aJmHnHuhd\]6aJmHnHsH u"hd\]h66aJmHnHsH uh65CJOJQJaJ%DD0FMRSTTV_bf*kukzl{ltpv3y^}}O~P~ $da$gd6$a$gdp/bOlOmO(P5PHP{PPPPRR RRR S2SSTTrTTTTTTTdƺ{l{\O\Oh66aJmHnHuh?8h66aJmHnHuhd\]6aJmHnHsH u"hd\]h66aJmHnHsH uhBFmh65CJOJQJaJh65CJOJQJaJhaKqh66CJOJQJaJh6CJOJQJaJh h6CJOJQJaJhch66CJOJQJaJh66CJOJQJaJhp/6CJOJQJaJTdUdf*k+kukZlelfljlklolplylzl{l3ysy|y^}d}p}y}}}}}}1~=~>~Ÿyly\\Ohd\]6aJmHnHuh_h65CJOJQJaJh66CJOJQJaJhI-h66CJOJQJaJh66aJmHnHuh?8h66aJmHnHu"hd\]h66aJmHnHsH uh65CJOJQJaJhGh65CJOJQJaJh1h66CJOJQJaJh6CJOJQJaJh`Yh6CJOJQJaJ>~O~lr%&~<=^_ ĴyywggWwWJhNR6CJOJQJaJh :h66CJOJQJaJheDh6CJH*OJQJaJUh66aJmHnHuhd\]6aJmHnHsH u"hd\]h66aJmHnHsH uh65CJOJQJaJhBFmh65CJOJQJaJh3$h66CJOJQJaJh 2h66CJOJQJaJh6CJOJQJaJh?8h66aJmHnHuEݶ^ 0d^`0gd6 dgd6$a$gdp/ n pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM) con o sin elevacin del segmento ST (CEST o SEST). Pocos han considerado cohortes de la prctica habitual. Entre ellos se cuenta el modelo desarrollado a partir del registro ACTION-GTWG, publicado en 2011 y que incluy pacientes de ms de 300 hospitales en EE.UU. El modelo ha sido expandido y remodelado desde entonces, agregando el dato de paro cardio respiratorio (PCR) como forma de presentacin. Por otra parte, sus autores han construido una regla clnica de prediccin. Estos avances son los que presentamos. Entre enero de 2012 y diciembre de 2013 fueron incluidos en el Registro 254.066 pacientes con IAM CEST y SEST en 665 hospitales. Para el presente reporte fueron excluidos aquellos que fueron transferidos a hospitales que no forman parte del registro, quedando 243.440 pacientes. En forma aleatoria el 60% fueron destinados a formar parte del set de derivacin o construccin del modelo pronstico, y el 40% restante al set de validacin del mismo. La edad media fue 64,6 aos, el 65% eran hombres, el 33% diabticos, el 74% hipertensos, el 61% dislipmicos. El IAM curs CEST en el 39%; un 4% se present tras un PCR, otro tanto en shock cardiognico y un 13% con insuficiencia cardaca. Variables demogrficas, clnicas, de laboratorio y tratamiento fueron consideradas en su relacin con mortalidad total. En anlisis multivariado las variables independientemente asociadas a mortalidad hospitalaria fueron la edad, la presentacin CEST, la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica al ingreso, el PCR, el shock y la insuficiencia cardaca como cuadros de presentacin, la depuracin de creatinina y el cociente entre la troponina medida y el valor mximo normal. La regla clnica adjudica los siguientes puntajes: a) para edad, desde 0 en < 40 aos hasta 20 en > 90 aos; b) para la tensin arterial sistlica, desde 0 si es > 200 mm Hg, hasta 19 si es d" 90 mm Hg; c) para la frecuencia cardaca, desde 0 si es < 40 latidos/min. hasta 9 si es > 150 latidos/min; d) para la depuracin de creatinina, desde 0 si es > 95 ml/min/1,73m2 hasta 15 si es < 30 ml/min/1,73m2 o el paciente est en dilisis; e) para la troponina, 0 si el cociente es < 10, hasta 3 si es > 30; f) presentacin con PCR: 14 puntos; g) presentacin con shock cardiognico: 13 puntos; h) presentacin con IC: 5 puntos; i) presentacin CEST: 5 puntos. Las tasas de mortalidad hospitalaria asociadas a puntajes < 30, 30-39, 40-49, 50-59, y >59, fueron 0,4%, 1,7%, 5,5%, 18,5% y 49,5% respectivamente. El rea ROC para el modelo fue elevada, 0,88. Si bien ya contamos con reglas de prediccin en el contexto del IAM, como los puntajes TIMI y GRACE, el modelo que presentamos se construy con una cohorte de pacientes ms reciente, e incorpora el dato de la presentacin con PCR como la novedad ms importante. Algunas limitaciones deben mencionarse: el registro ACTION-GWTG es voluntario, por lo que no podemos confiar en el carcter consecutivo de los pacientes; los centros que lo integran disponen en general de salas de hemodinamia; los pacientes derivados a centros que no forman parte del registro fueron excluidos; solo considera mortalidad hospitalaria; an no ha sido prospectivamente validado en otra cohorte. Pero tiene fuertes ventajas: el nmero de pacientes en que se bas el modelo, y que lo integran variables de muy fcil acceso. Como siempre decimos, la prediccin siempre es ms fcil y confiable para poblaciones que para el paciente individual. El empleo de este tipo de herramientas nunca nos dar certeza sobre el destino de un paciente, pero puede contribuir a formarnos una idea acerca de su posible evolucin, y por lo tanto a ser ms o menos agresivos en la teraputica instituida hd\]hd\]6CJOJQJaJ21h:pp// =!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH ,nH ,sH ,tH ,J`J 6Normal dCJ_HaJmH ,sH ,tH NA N 6Fuente de prrafo predeter.RiR 0 Tabla normal4 l4a ,k , 60 Sin lista PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4( xL}m{ d$JfN268k.~4$ ^6.%2`Z7ZW q#A .K[ҲMU0P3~St񃟎><~ePm$,S?xG_Te@(:/|۳'/U7Cn#c0x՜(e$8ZJ)fYt=: x}rQxwr:\TzaG*y8IjbRc|X%'I }3OKnD5NIB!ݥ.|]:VdHGN6͈i qV v|{u8zH *:(W☕~JTe\O*tHGHYEsK`XaeE Ex[8hHQrB3' }'ܧw4tT%~3N)cbZ 4uW4(tn+7_?mmٛ{UFw=wߝ$#P[Ի9{漨/%Ϻ04h=Aی©{L)#7%=A59sFSW2pp >*D8i&X\a,Wx=j6!v.^UhVdLVJYZݨf#0YiXxxyNZ4v0#Q 0)뀦{>FufO(8B#6¯S ioWnsΊ|#fpv4Y%WT`Jmo) 23S~+#])m qBiD߅אTpEmPok0e HOC$(G*A[2w zwY,cd2L#rHPU{(T7$kw2笂Frtb5OO>(&b1vUKol~1yUV5U8Vk;֜\9ŰX D)!!T~CoEB3d]dm2iVֵ褽o<rO8[kvxpsj"y][jq~11_z L&;0CL@[t/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!sztheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] S$CbOTd>~NPQSTUaDORV8@0(  B S  ?a f %js}""**BB SVen@@"F$F,U-Urr~~BJ333333333Mm+7n78 9CCNRd\]6p/EN.InstantFormatw<ENInstantFormat><Enabled>0</Enabled><ScanUnformatted>1</ScanUnformatted><ScanChanges>1</ScanChanges></ENInstantFormat>@ C*C+x:x;BCKMqsz{Ȅ؋،Ԓ@0@6p@H@R@\@@$@`@t@@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"q KG KG| K | K !2077 3HP $P62!xx Jorge sacrevistaOh+'0 px   JorgeNormal sacrevista2Microsoft Office Word@@|g4@|g4 |՜.+,0 hp|   K7  Ttulo  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmnopqstuvwxy{|}~Root Entry F@g41TablecRWordDocument4SummaryInformation(rDocumentSummaryInformation8zCompObjv  F$Documento de Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo - Archivo PPCT

Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo;
OUTSTANDING PUBLICATIONS. Clinical Cardiologist Viewpoint

Creators:Thierer, Jorge
2017-01-05

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Argentine Journal of Cardiology

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Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 5 (2016); 524-530, Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 5 (2016); 524-530

Citación

Thierer, Jorge, “Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9285.

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Autor

Thierer, Jorge

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 5 (2016); 524-530
Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 5 (2016); 524-530

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2017-01-05

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Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
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