ࡱ> orn fbjbj 8^dddddxxxxtx*www*******$*,.=*dww=*ddR*>dd**~ &P*h*0*/j//dl whJ)<e4www=*=* xwww*/wwwwwwwww$ *: ,CARTA DEL DIRECTOR ADJUNTO DE LA RAC La falibilidad de los comits de tica en la investigacin No hay nada ms difcil que enfrentarse al espritu de los tiempos; es decir, a las tendencias y leyes que se han establecido como vlidas en una sociedad en un momento dado. Y ese es el caso de poner en duda la pertinencia e infalibilidad de los comits de tica en el quehacer de la investigacin clnica y de la prctica asistencial. Es cierto que la participacin de los comits de biotica en la regulacin de la investigacin ha sido un aporte fundamental para el correcto desarrollo de esta ltima; sin embargo, su vago sentido de omnipotencia oculta un conjunto de deficiencias que rara vez le son reprochadas. Existe una creencia general que el objeto fundamental de evaluacin de un comit de biotica tiene que ver con la correcta confeccin de un consentimiento informado. Sin embargo y esencialmente, un comit de tica en investigacin clnica debe evaluar los riesgos y beneficios de los ensayos; por lo tanto, sus integrantes deberan ser muy versados en investigacin. Sin un conocimiento y entendimiento profundo del diseo, de la dinmica de la investigacin y del tema en estudio, resultar imposible reconocer los riesgos y beneficios a los que se enfrentarn los pacientes. Existe una larga lista de posibilidades para que un ensayo clnico sesgado, sortee las buenas intenciones de un comit de biotica, sin que sus integrantes preocupados por la calidad y la transparencia de un consentimiento informado, se enteren de ello. Los investigadores que intentan inducir un resultado favorable para un nuevo frmaco en estudio, podran estar usando alguno de los siguientes diseos1: * comparar el nuevo frmaco contra otro de eficacia inferior conocida; * comparar el nuevo frmaco contra una dosis menor de otra droga conocida para disminuir su eficacia; * comparar el nuevo frmaco contra una dosis mayor de otra droga conocida para incrementar la toxicidad de esta ltima; * reducir la dosis del nuevo frmaco para disminuir su toxicidad, aunque su eficacia se resienta; * comparar el nuevo frmaco contra placebo para aumentar la probabilidad de mostrar mayor eficacia; * presentar los resultados exclusivamente como reduccin de riesgos relativos, que suelen ser ms impresionantes que la reduccin del riesgo absoluto o el nmero necesario a tratar (framing effect)2; * llevar adelante ensayos de nuevas drogas con muestras muy pequeas para mostrar que no existen diferencias con el tratamiento control (bajo poder de la muestra); * llevar adelante ensayos de nuevas drogas con muestras muy grandes para mostrar diferencias con el tratamiento control cuando el beneficio es muy pobre; * usar ensayos con mltiples puntos finales para seleccionar posteriormente el ms conveniente; * llevar adelante estudios multicntricos para luego seleccionar solo los resultados de los centros ms favorables; y * realizar anlisis de subgrupos y seleccionar los resultados ms favorables. La mayora de las situaciones listadas previamente se prestan a una interpretacin directa; en cambio, la proposicin final requiere alguna explicacin. Este sesgo se basa en el concepto de que si la mortalidad desciende significativamente en un subgrupo, pero la tasa general de mortalidad no se altera, la lgica indica que algn subgrupo de pacientes debe de haber sufrido una tasa de mortalidad ms elevada3. Por ejemplo, supongamos que la mortalidad asociada a un tratamiento nuevo es de 40%, similar a la del grupo control. Luego, seleccionamos un subgrupo conveniente que solo tiene 30% de mortalidad con el tratamiento nuevo, mientras que la mortalidad en el grupo control permanece igual; entonces es obvio que en el grupo experimental habr un subgrupo con una mortalidad mayor a 40% para compensar la tasa del subgrupo con menor mortalidad. Es decir que con el nuevo tratamiento habr un subgrupo que se beneficiar y otro que empeorar al compararlo con el grupo control. Es comn que la mayora de los comits de tica en investigacin clnica no estn en condiciones de percibir estos sutiles sesgos en el diseo. Sin embargo, reconocer los artilugios metodolgicos forma parte de la evaluacin tica de un protocolo, ya que en definitiva se trata de comparar los riesgos y beneficios del ensayo para con el paciente. Pero existen sesgos an ms sutiles, como los que surgen a partir de los requisitos de seguridad y eficacia exigidos para un nuevo frmaco. Las reglamentaciones para aprobar una nueva droga u otro tipo de intervencin suelen ser exigentes en sus requisitos de seguridad, pero flexibles en la valoracin de la eficacia. A un nuevo frmaco oncolgico no se le exige que mejore la supervivencia de un cncer, sino que es suficiente con que demuestre un efecto indirecto, por ejemplo en la reduccin del tamao del tumor. Una droga para tratar el SIDA cubrira los requisitos de eficacia con solo incrementar el nmero de linfocitos CD4 en sangre. En lugar de tener que demostrar que un medicamento cardiovascular reduce la mortalidad por enfermedad coronaria, las reglamentaciones se conforman con que la droga demuestre que baja el colesterol. Esta situacin es la que se denomina uso de criterios de validacin indirectos de la eficacia de una intervencin, o puntos finales subrogantes. En teora, para que un criterio indirecto de valoracin sea un sustituto eficaz del resultado clnico, los efectos de la intervencin deberan predecir de forma fiable dicho resultado clnico, y casi nunca sucede as4-5. Por otro lado, qu tan exigentes son las reglamentaciones en el aspecto de la seguridad del nuevo tratamiento? Eso depender de cmo se defina seguridad: en funcin de su falta de toxicidad? Y qu hay si no es txico pero tampoco es efectivo, y priva al paciente de un tratamiento ya conocido y eficaz? En este contexto, se puede seguir diciendo que el frmaco es seguro? Una vez ms, la interpretacin del riesgo y el beneficio deber justificar la oportunidad del ensayo. Otro aspecto a destacar es el que relaciona la tica en investigacin y la relevancia del estudio. Una creencia muy arraigada es que cuando un ensayo es multicntrico y de grandes dimensiones, es mejor. Cuanto ms grande es el nmero de pacientes que se incluyen en un ensayo clnico controlado, cuanto mayor es la cantidad de pacientes que se usa para dirimir la eficacia de una intervencin en un estudio con grupos experimental y control, es porque el efecto esperado del nuevo frmaco o la nueva intervencin es tan pequeo que requiere de esos grandes tamaos de muestras. Y si estos presuntos efectos favorables son tan pequeos, se justifica desde un punto de vista tico llevar a cabo el ensayo? Se debe recordar que cuanto ms grande es un ensayo, menor es la expectativa del investigador con respecto al efecto beneficioso del nuevo frmaco. De todas formas, un pequeo efecto beneficioso esperado puede ser de poca magnitud relativa, pero favorecer a muchas personas si se tratase de una intervencin de importancia en la salud pblica; o sea, que podra beneficiar potencialmente a muchas personas. El doble estndar Cuando no existe evidencia plena de que una teraputica sea mejor que otra para tratar cierta enfermedad, un mdico podra aplicar uno de los tratamientos a todos sus pacientes sin necesidad de dar explicaciones por su decisin. Sin embargo, si en funcin de la falta de pruebas, decide indicar al azar un tratamiento a la mitad de sus pacientes y otro a la otra mitad, deber pedir autorizaciones a un comit de biotica, solicitar consentimientos escritos, y hasta aprobar las regulaciones de los entes oficiales sobre investigacin clnica. Todava peor, si fuera un profesional innovador (y poco responsable), podra decidir indicar a sus pacientes un tratamiento recin aparecido y con muy poca experiencia clnica, por el slo hecho de considerar que este procedimiento los beneficiar. En cambio, sus colegas responsables que estuvieran ms al tanto de las incertidumbres en juego, debern pedir permiso si quieren comparar este nuevo tratamiento con otro tradicional, y dilucidar as cul es el mejor. Esta paradoja se conoce como el doble estndar de los cdigos de tica que regulan la investigacin pero no la prctica mdica. Los comits de biotica deben aceptar que cuando existe incertidumbre sobre un tratamiento, o sea, cuando dos mdicos opinan diferente basados en pruebas controversiales, es lcito y hasta obligatorio realizar un ensayo clnico controlado, con la honesta aprobacin de la comunidad cientfica que avale la existencia de la controversia, ya que en principio, no existira impedimento tico para llevar a cabo la investigacin; es ms, la falta tica la podra constituir la no realizacin del estudio6. La experimentacin en los pases pobres Un dilema bsico de los pases pobres y en vas de desarrollo es cmo incorporar las necesidades econmicas y los aspectos polticos locales a la tica de la investigacin. En teora, los ensayos clnicos de la industria farmacutica pueden traer beneficios a los pases pobres, al mejorar sus instalaciones, facilitar el acceso a tratamientos alternativos ms baratos, e instalando estndares ms altos de atencin mdica y sanitaria. Pero acaso interesa a las compaas probar tratamientos ms baratos, o de inters para la salud pblica local? Tambin es verdad que los ensayos clnicos suelen ser muy exigentes en recursos mdicos, por lo que en pases con sistemas de salud deficientes, estos ensayos pueden secuestrar sus escasos recursos sanitarios. Las reglamentaciones que solan garantizar para el grupo control "el tratamiento o los mtodos sanitarios de mayor eficacia demostrada", se han enmendado para las regiones de menos recursos, garantizando al grupo control, "el mejor tratamiento o mtodo sanitario de los que podra disponer en circunstancias normales en su pas o medio sanitario". Con esto, los investigadores de muchos ensayos clnicos pueden justificar un tratamiento de inferior calidad a los sujetos experimentales de los pases pobres, en donde el nivel de atencin sanitaria local es bajo en trminos comparativos7. Drogas nuevas versus drogas viejas, salud pblica versus salud individual Los comits de biotica que evalan protocolos no distinguen claramente entre la investigacin que pretende estudiar los efectos teraputicos de una droga o procedimiento nuevo, que puede ya estar aprobado, pero del que existe poca experiencia clnica, y por otro lado, la que evala una aplicacin nueva de una droga o procedimiento del que ya existe una basta experiencia clnica. Es evidente que la exigencia debera ser mayor en la situacin de una droga o mtodo nuevo que en el segundo caso. Sin duda, esta diferenciacin facilitara la acumulacin de evidencia de lo ya conocido. Tambin, los comits de biotica podran tolerar ciertos deslices ticos cuando la experimentacin se realiza con miras a la salud pblica (en la que podra existir mucha compensacin), que cuando la investigacin no sigue la lgica de la salud pblica, sino la de las compaas farmacuticas patrocinadoras. El problema del grupo control con placebo Aunque la prctica ms depurada de un ensayo clnico controlado exige la comparacin de una nueva intervencin contra un grupo control con placebo, en muchas ocasiones no es lcito o ticamente correcto privar a un paciente de un tratamiento alternativo parcialmente efectivo, y en su lugar administrarle un placebo. En principio, solo debera usarse placebo en el grupo control cuando no se conociera ningn otro tratamiento eficaz. Sin embargo, esta ltima condicin podra obviarse para el caso de enfermedades con riesgo bajo, en las que la omisin de un tratamiento convencional no generara dao al sujeto experimental. De todas formas, el dilema se plantea cuando hay que decidir a qu llamar una enfermedad de bajo riesgo, y quin decide si es lcito omitir tratarla. Aunque la regla tica de oro sigue diciendo que si existe tratamiento no se debe aplicar placebo al grupo control, las reglamentaciones para aprobar frmacos suelen exigir la comparacin con placebo a fin de demostrar una accin aunque sea inferior a la del tratamiento tradicional. Solo interesa conocer del nuevo frmaco su seguridad, y al menos un efecto parcial o limitado. Por ejemplo, la fluoxetina demostr una eficacia solo algo superior al placebo para el tratamiento de la depresin. Si hubiese sido comparada con los antidepresivos tricclicos, su eficacia hubiese sido inferior, aunque presentase menos efectos colaterales7. Hay cierta perversidad intrnseca en los ensayos clnicos con grupo control que incorporan placebo. La Declaracin de Helsinki seala que los sujetos experimentales deben tener garantizado el acceso a los mejores tratamientos reconocidos o existentes para cada estudio. Qu pasa entonces con el uso del placebo? El planteo de exigir un grupo control con tratamiento y no con placebo adquiere especial relevancia cuando se prueban drogas de imitacin (conocidas como me too), ya que estos ensayos de no inferioridad requieren una muestra muy grande con el suficiente poder para reducir al mnimo el error beta del estudio. El desarrollo de estos frmacos de imitacin es conocido como "avance teraputico gradual", ya que aporta un beneficio marginal en comparacin con las molculas ya conocidas. En realidad, el grupo control con placebo, en lugar del mejor tratamiento reconocido, incrementa la posibilidad de que se detecte una diferencia estadstica en el grupo experimental, cuando esta diferencia existe y es solo pequea. Tal vez, el objetivo ms importante consista en exigir que los nuevos frmacos demuestren ser mejores que los ya existentes, y no simplemente mejores que nada. Esto promocionara el desarrollo de drogas ms activas y beneficiosas, en lugar de la proliferacin de molculas de imitacin con un propsito estrictamente comercial. Conflictos de inters, monitoreo y reporte de los resultados Los comits de biotica no suelen exigir la declaracin de los conflictos de inters que pudieran tener los investigadores y patrocinadores del estudio, aspecto que tiene por s slo, un peso fundamental en el ulterior desarrollo y evaluacin de los resultados de la investigacin. Asimismo y por distintos motivos, estos comits han demostrado ser muy ineficientes para monitorear el cumplimiento de las normas ticas durante el curso del estudio. Esta falta de control genera a su vez el denominado sesgo de comunicacin, ya que los comits no exigen que se reporten los resultados al final del estudio, aunque stos no fueran los esperados por los investigadores o no convengan a sus patrocinadores. En forma ideal, el comit de biotica revisa el protocolo, exige que se incluya en un registro pblico de ensayos clnicos, y aclara el rol de los patrocinadores del estudio. Sin embargo, no realiza el paso final de evaluar los resultados del ensayo, procedimiento que queda a cargo de los editores de las revistas cientficas donde se publican los resultados. Es decir que el comit de biotica conoce el protocolo inicial pero no los resultados finales; y los editores de revistas los resultados, pero no los protocolos. Cada comit de biotica debera exigir la presentacin de los resultados finales de todos los protocolos que hubiese aprobado. Aunque no sucede as, todos los resultados de los ensayos deben hacerse pblicos. Consentimiento informado en las prcticas asistenciales y en la investigacin En la reflexin espordica que hacemos de nuestra rutina podramos preguntarnos cul es el sentido y la validez del consentimiento informado en las prcticas mdicas asistenciales. Algunos lo consideran una norma de respeto tico a la autonoma del paciente y otros una proteccin al mismo mdico contra posibles litigios. Como lo revelan muchas investigaciones, la autonoma no puede estar desvinculada de las preferencias de informacin del paciente8; y como lo demuestran muchos fallos judiciales, el consentimiento tampoco protege al sistema de salud. Pero de ambos planteos, considero que el primero es el ms grave. En defensa de la autonoma del paciente, el consentimiento informado exige que se le comunique todos los detalles opciones, riesgos, complicaciones y pronsticos del procedimiento que se le va a realizar, independientemente de lo que el mismo paciente quiera saber. Existe consenso en que un aspecto esencial en el proceso de dar informacin para facilitar las decisiones respetando la autonoma, es conocer cules son las preferencias del paciente para recibir dicha informacin y comprometerse en la evolucin de su enfermedad9. En general, la bibliografa apoya el concepto de que dar una informacin no acorde a las preferencias es intil y puede ser daina para el paciente10. Si no se realiza este paso previo de discernir las preferencias, la evaluacin del dao y el beneficio de respetar la autonoma del paciente sera muy discutible. Se podra plantear entonces un problema de objecin de conciencia ante la obligatoriedad del uso del consentimiento informado. En una encuesta local reciente se analizaron las preferencias de informacin de alrededor de 800 pacientes a quienes se les pregunt qu queran saber sobre su enfermedad y cmo deseaban participar en el proceso de toma de decisin sobre la misma11. Una proporcin importante de los encuestados, que vari de acuerdo al sexo, la edad, el nivel educativo y socioeconmico, el origen tnico o cultural y la percepcin de su propio estado de salud prefiri un estilo paternalista de confianza exclusiva en el mdico en cuanto al manejo de la informacin y las opciones teraputicas, y casi el 10% refiri querer conocer lo mnimo posible o no querer saber nada en caso de tratarse de una enfermedad grave. Sin duda la preferencia no querer saber nada sugiere un riesgo potencial de dao si se pretende brindar demasiada informacin al paciente no preparado, y debera tenerse en cuenta a fin de exigir distintos niveles de consentimiento informado en base a lo que el paciente quiera conocer. Por su parte en la investigacin clnica, es comn reconocer el rol paternalista del consentimiento voluntario e informado. Un ensayo clnico solo puede avanzar si los participantes comprenden lo que dicha investigacin comporta. Sin embargo, tras obtener un consentimiento informado, rara vez el investigador verifica el grado de comprensin del sujeto experimental acerca del ensayo del que va a participar. La firma del consentimiento solo suele ser un trmite breve y legalista que cumple con las regulaciones y exime a los investigadores de eventuales responsabilidades. Este trmite sirve escasamente para hacer conocer los verdaderos riesgos a los pacientes, dada la brecha de comprensin que tienen la mayora de los participantes, muchos con escasa instruccin o educacin formal. Casi todos los sujetos de investigacin entienden que sern sometidos a un tratamiento con una u otra droga u opcin; sin embargo esto no es verdad. En realidad, el principal escollo y obligacin es transmitir al sujeto experimental, que existe una diferencia entre terapia y experimentacin; entre atencin sanitaria y la investigacin a la que va a someterse. En conclusin, existen varios aspectos prcticos que los comits de biotica y de tica en investigacin debern analizar y modificar. Si los comits de biotica pretenden servir adecuadamente a los intereses de los pacientes, en primer lugar debern transformarse en expertos en investigacin. Adems tendrn que insistir en la declaracin de los conflictos de inters de los investigadores que los vinculan con los patrocinadores; as como tambin, en el monitoreo y la presentacin de los resultados finales, a fin de evitar el sesgo de la comunicacin exclusiva de los resultados favorables. Tambin debern aceptar que la investigacin es inseparable de la prctica clnica, y con esta premisa facilitar y exigir su desarrollo, eliminando el doble estndar cuando se trate de comparar tratamientos con los que hay una amplia experiencia clnica previa. En estos mismos casos, tendrn que flexibilizar el consentimiento informado para evitar la desercin de los ensayos clnicos que reporten un mnimo riesgo y un mayor beneficio potencial, en especial para la salud pblica. Por ltimo, y ya en referencia a la prctica asistencial, la adecuacin de los consentimientos informados a las preferencias de informacin de cada individuo y no a los modelos legales impuestos, hara ms honesta la aplicacin del criterio de autonoma del paciente. La investigacin clnica farmacolgica y tecnolgica conforma un intrincado sistema de intereses e intenciones sanitarias y comerciales. Para que los comits de biotica acten sabiamente como rbitros imparciales en esta relacin entre la comunidad y las empresas, deben aprender a reconocer las sutilezas de los sesgos en los diseos, la justificacin y relevancia del ensayo, la relacin entre seguridad y eficacia, y en definitiva, entre riesgo y beneficio potencial. Los comits de biotica independientes y autnomos son tal vez, las nicas instituciones neutrales que tienen la posibilidad prctica de mejorar la investigacin clnica, no solo porque que son los intrpretes de los marcos regulatorios que rigen la experimentacin en seres humanos, sino tambin porque estn obligados a proteger la integridad y la dignidad de la vida12. En tanto los comits de biotica quieran justificar su existencia, debern aumentar su compromiso intelectual y su responsabilidad humanitaria para ser conscientemente, cada vez menos falibles. Conflictos de inters: el Dr Borracci pertenece al Comit de Biotica de la Sociedad Argentina de Cardiologa. Ral A. Borracci Director Adjunto de la Revista Argentina de Cardiologa Bibliografa 1. Smith R. Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Med 2005;2:e138.  HYPERLINK "http://doi.org/dd3983" http://doi.org/dd3983 2. Borracci RA, Pieiro DJ, Arribalzaga EB. Effects of presenting risk information in different formats to cardiologists. A Latin American survey. Arch Cardiol Mex 2015;85:3-8.  HYPERLINK "http://doi.org/f259f5" http://doi.org/f259f5 3.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tobin%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12941654" Tobin MJ. The role of a journal in a scientific controversy.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12941654" \o "American journal of respiratory and critical care medicine." Am J Respir Crit Care Med2003;168:511.  HYPERLINK "http://doi.org/chnx7j" http://doi.org/chnx7j 4. Fleming TR, DeMets DL. Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann Intern Med 1996;125:605-13.  HYPERLINK "http://doi.org/bvjs" http://doi.org/bvjs 5. PsatyBM, Weiss NS, Furberg CD, Koepsell TD, Siscovick DS, Rosendaal FR, et al.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10463718" Surrogate end points, health outcomes, and the drug-approval process for the treatment of risk factors for cardiovascular disease. JAMA 1999;282:786-90.  HYPERLINK "http://doi.org/c2q9fn" http://doi.org/c2q9fn 6. Evans I, Thornton H, Chalmers I. Testing treatments. Better research for better healthcare. The British Library, 1 edition, London, 2006. 7. Shah S. The body hunters. The New Press, Nueva York, 2006. 8. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Informing, communicating and sharing decisions with people who have cancer. Effect Health Care 2000;6:1-8. 9. McPherson CJ, Higginson U, Hearn J. Effective methods of living information in cancer: a systematic literature review of randomized controlled trials. J Public Health Med 2001;23:227-34. 10. Harris KA. The informational needs of patients with cancer and their families. Cancer Pract 1998;6:39-46. 11. Borracci RA, Manente D, Giorgi MA, Caldern G, Ciancio A, Doval HC. Patients preferences for information in health care decision-making. Medicina (Buenos Aires) 2012;72:393-398. 12. Doval HC. La tica de la investigacin clnica. Son ticos los comits de biotica? Nexo Rev Hosp Ital Bs As 1996;16:122-30.  &LPSack l P Q T [  y [ x   .bǿǷǷǯǯǯ~~vnhmH sH hwcmH sH h!6mH sH h?H*mH sH h|]mH sH hYmH sH hqQmH sH hXmH sH h,mH sH hTmH sH hmH sH h2mH sH hSZMH*mH sH hKH*mH sH h?mH sH h<<mH sH h&mH sH h}mH sH hmH sH hImH sH hq*mH sH h!6mH sH h-umH sH .8#########%%%%&&&((#).)])d)))Y*Z*[*\*]*^***********++3+?+p+{-̼ļ̼ćwwhZ*tmH sH hy?mH sH hy?hy?mH sH h15mH sH hSZMH*mH sH hE`omH sH hsmH sH hpLmH sH hZTmH sH hsmH sH hQ mH sH hQ hQ 5mH sH hImH sH h!6mH sH hq*mH sH h=*mH sH -{-9.:......///////////000001$1N2P2`2333333÷yyyqqiaXh>>mDnDDZS[S\\%]&]7]o]p]q]~]0^_`-D@&M gdt 7$8$H$gdY gdSn 7$8$H$gdSngdHLj3~55u7777s8888C9D9;;d<p<r<>=C=w=x=>>>>>>??@AKBLBBBsCCCCDlDmDnDºvh*5mH sH haKhaKmH sH hImH sH h?mH sH hsmH sH hf.mH sH h]NnmH sH hE`omH sH haKmH sH hT5mH sH hs5mH sH hThT5mH sH  hHLjhmH sH hZmH sH hmH sH hP9mH sH hP41mH sH hmH sH h4mH sH h*mH sH hDhDmH sH h M'mH sH h-mH sH hr,mH sH 4CZDZxZ[[[[[[[[\\\\\\\\\\$]%]&]p]q]~]]]^^ǿ{of^Z^htjhtUh5\mH sH hhhD5mH sH hSnhD5mH sH hSnhSn5mH sH hSnmH sH hDhSnmH sH hSnh thSn5 hSn5hTmH sH h*mH sH hqMXmH sH h mH sH h%J-mH sH h%J-H*mH sH h`mH sH hmH sH honmH sH ^.^/^0^\^^^_____ _!_________J`K`d`e`s`t`u```ج|maVhthtmH sH htmH nH ,sH tH ,htKH$\mH nH ,sH tH ,#hthtKH$\mH nH ,sH tH ,hthtmH nH ,sH tH ,hthtmH ,nH ,sH ,tH ,%jhthtUmH ,nH ,sH ,tH ,hthe_\mH sH he_he_\mH ,sH ,h5\mH sH jhtU+ht0JCJOJQJaJfHq `````'a(a)aJaKa^a_a`aaabacahaiaażŃzaG/.h<<h<<B*fHmH phq sH 2h<<h<<0JB*fHmH phq sH 1h<<h<<B*\fHmH phq sH h<<\mH sH h5\mH sH 9hh0JCJOJQJaJfHmH q sH jhUhhmH sH hC4k\mH sH ht\mH sH htht\mH sH jhtU9htht0JCJOJQJaJfHmH q sH ``abScc*dddVefff 7$8$H$gdD 7$8$H$gdY aaaaapbqbsbbbbbbbbbbbQcRcScTcUcc௧ocZNENEZE<hm%\mH sH hh\mH sH hY hD\mH sH ht\mH sH h<<h5\mH sH 9hh0JCJOJQJaJfHmH q sH hhmH sH jhUhmH sH h<<mH sH h<<h<<mH sH 5h<<h<<0J>*B*fHmH phq sH he_h<<mH sH jh<<h<<U(h<<B*fHmH phq sH ccccccc ddd*d+dbdcddddddd&e'e;eGeHeUeVeWeXeZebeeenepexe{eeeeeee⤛}t}t}t}t}t}thD\mHsHhDhD\mHsHhd\mHsHhm%\mHsHht\mHsHhY hY \mH sH hdmH sH hm%mH sH hY hY 6]mH sH hdhY ]mH sH hY mH sH hY hY mH sH hm%\mH sH hh\mH sH )eeee ff6ffffhonhhmH ,sH ,honmH ,sH ,honhonmH ,sH ,hDmH sH huRhDmH sH hl;hDmH sH huRhuRmH sH hDhDmHsH 6&P 1N:p-$C. A!"#$% ^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH ,nH ,sH ,tH ,@`@ NormalCJ_HaJmH sH tH \@\ tTtulo 1dd@&[$\$5CJ0KH$\aJ0mH ,sH ,tH ,NA`N Fuente de prrafo predeter.RiR  Tabla normal4 l4a ,k , Sin lista ZOZ  Estilo AYI$ \ a$CJOJQJaJmH sH BOB <<apple-converted-space:U`: <<0 Hipervnculo >*phBo!B t Ttulo 1 Car5CJ0KH$\aJ0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4( xL}m{ d$JfN268k.~4$ ^6.%2`Z7ZW q#A .K[ҲMU0P3~St񃟎><~ePm$,S?xG_Te@(:/|۳'/U7Cn#c0x՜(e$8ZJ)fYt=: x}rQxwr:\TzaG*y8IjbRc|X%'I }3OKnD5NIB!ݥ.|]:VdHGN6͈i qV v|{u8zH *:(W☕~JTe\O*tHGHYEsK`XaeE Ex[8hHQrB3' }'ܧw4tT%~3N)cbZ 4uW4(tn+7_?mmٛ{UFw=wߝ$#P[Ի9{漨/%Ϻ04h=Aی©{L)#7%=A59sFSW2pp >*D8i&X\a,Wx=j6!v.^UhVdLVJYZݨf#0YiXxxyNZ4v0#Q 0)뀦{>FufO(8B#6¯S ioWnsΊ|#fpv4Y%WT`Jmo) 23S~+#])m qBiD߅אTpEmPok0e HOC$(G*A[2w zwY,cd2L#rHPU{(T7$kw2笂Frtb5OO>(&b1vUKol~1yUV5U8Vk;֜\9ŰX D)!!T~CoEB3d]dm2iVֵ褽o<rO8[kvxpsj"y][jq~11_z L&;0CL@[t/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!sztheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^,8#{-3nDRCZ^`acef46789;<=>?@BCD/`f5:AUV.VVWW WWWWJXdXtXXX(YJY^YYYpZZZZ^XXXXXXXX8@0(  B S  ?o o o o o o o TTZD[D[]]^ UUZJ[J[]]^>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace e la Sociedadla Sociedad Argentina ProductIDH O P V  ! -S0]033TTTT.U6UqU}UUU3V;VLVWVVVPXVXWX[XXXcYhYwY~YYYYYYYZQ[[[[[[ \-\b\c\\\\\&]B]G]V]W]Z]b]c]e]g]n]o]p]r]x]y]{]}]]]]]]]]]]^^l^o^p^t^u^y^^UUVVVVWWjXrXY#Y{ZZ^[o[[["\&\\\\:]L]Q]V]]^^^^^333333333333333V0VWWWW \*\\\;]V]]^g^^^&ac1M4MNNSSSSSTToUU/VVWdXdXjXjXnXnXsXuXXXXX(Y)YJYKY^Y_YZZZZZZ#\#\%\%\\\\\M]M]O]O]^^^FI[; 0pL<Tbjm_=7R#NR-ku>3]On":_Alip"$L**?P?q?y?@J@@/;@;H@)`@5ARA*BC-$CT`CH`T`5a7aQabk?b2DbwcidcdZ!dn+dJdKNdSdu}d)e4e9]exe<f*fNfJOgh:hhEhuh<i Zisir4jHLjC4k`KkZk}xka!l )l-l]NnSnXn@oEoJoE`oqo}o%1pq$qNqrq rNr|rs s*s=Bsqas t(tZ*tO~t'Ovgvgzv wBxGxgxlyyy4y8y.z@z2Tz&||}Y~kk~H-KcVkawQp|E#h4cyt=YagD"/3lXP(fJ 1]}~5 =I4I^TY FOYujVt/djy}Dko"M`qlyq>_tyG#r9(Yf]$p iE>"  6RH` 1*!-G}bE'u"?p |*e1C-u*2r,7B]dh *g$FzbOH0tC^@:J/0O5QP[.(6l"BMu6w ..T4cK~5(d~,"C}HX q$;[; M 0[ l.o:GZ~D&*wy{Tj $D5 aPt(r3fGY@,OF}(9)7jHBLny P sY}&)a'68c]Utv;!Z,8<CX[onyz RI $:^e_&[)bhqm'}DyN;Wa{TQuq*3P7cJTxmXG9ZH _fmDLmwe>FI|$d~Ys02D@NX0 +(4| :VQUqtx@U6$TpxrC7`e9'++rZnw<;IMeztDIX^#V,Yy@l~OkZ%-;;Yi\=^Db{qQ\ qheSc,pqg56P#?Ix!6lO@BF.0oP![cib#DaUnw7@_\a>o&Nk^^@&b&&^`@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Trebuchet MSW.  MS Reference Sans SerifA$BCambria Math"qJg?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpqtRoot Entry F &Ps1TableF/WordDocument 8SummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fMsoDataStore%P~ &PKWPUIYVKA==2%P~ &PItem PropertiesUCompObj v   F$Documento de Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q La falibilidad de los comités de ética en la investigación - Archivo PPCT

La falibilidad de los comités de ética en la investigación;
Fallibility of the Ethics Committees in Medical Research

Creators:Borracci, Raúl
2017-03-14

Available Downloads

See details
Archivo Size
/journals/13/articles/9991/public/9991-49945-1-PB.doc
59.00 kB
/journals/13/articles/9991/public/9991-51692-1-PB.pdf
223.38 kB
/journals/13/articles/9991/public/9991-51754-1-PB.pdf
223.38 kB

Metadatos destacados

Colecciones
Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 6 (2016); 633-637, Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 6 (2016); 633-637

Citación

Borracci, Raúl, “La falibilidad de los comités de ética en la investigación,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9291.

Dublin Core

Autor

Borracci, Raúl

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 6 (2016); 633-637
Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 6 (2016); 633-637

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2017-03-14

Derechos

Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
Those signing below certify that we have full responsibility for the conduction of this study and for the design and interpretation of the information. We wrote the manuscript and are responsible for its decision. Each of us fulfills the definition of authorship as stated by the International Committee of Medical Journal Editors ( www.icmje.org). We have signed and approved the final manuscript. Neither the manuscript, nor any essential part thereof, including tables and figures, will be published or accepted for refereeing elsewhere before being published in the Journal. We have also read the "Conflict of Interest" section and would disclose any existing. We state that if our manuscript is published in the RAC, we shall transfer the copyright to the Journal.

Formato

Idioma

spa
eng

Tipo

info:eu-repo/semantics/article
info:eu-repo/semantics/publishedVersion