ࡱ> lnk ҏbjbj 4p**, rpTTTT/+d4$~0H9//9TTTTThj0 x[Lxx<99 x*$ N: ,Ok La actividad fsica, y la ira o la perturbacin emocional son gatillos de infarto agudo de miocardio. Estudio INTERHEART Smyth A, O'Donnell M, Lamelas P, Teo K, Rangarajan S, Yusuf S. Physical Activity and Anger or Emotional Upset as Triggers of Acute Myocardial Infarction: The INTERHEART Study. Circulation 2016;134:1059-67.  HYPERLINK "http://doi.org/bwxw" http://doi.org/bwxw La actividad fsica y la ira o la perturbacin emocional han sido mencionadas como gatillos de la ocurrencia de infarto agudo de miocardio (IAM), en publicaciones con pocos pacientes y generalmente de 1 pas o rea geogrfica. El estudio INTERHEART, publicado en 2004, fue un estudio caso control que explor los determinantes de un primer IAM en 15.152 casos y 14.820 controles en 262 centros de 52 pases. Un sub anlisis recientemente publicado confirma el carcter de predictores independientes de ambos gatillos. Fueron considerados en el anlisis primario solamente casos de IAM (n=12.461). Se los interrog sobre la realizacin de actividad fsica pesada y la presencia de ira o molestia emocional en la hora previa al inicio de los sntomas (perodo caso) y en igual hora del da previo (perodo control). De esta manera cada paciente obra como control de s mismo. Los resultados fueron ajustados por edad, sexo, diabetes, hipertensin, tabaquismo, angina, accidente cerebrovascular y el score INTERHEART, que define riesgo de eventos cardiovasculares. Para el anlisis de la influencia de la actividad fsica se consider adems la actividad basal; para el anlisis de las alteraciones emocionales, se consider adems la presencia de estrs crnico, depresin y nivel educativo. La realizacin de actividad fsica intensa en la hora previa al comienzo de los sntomas fue recordada por el 13,6% de los pacientes; y por el 9,1% en la misma hora del da previo al IAM. Esto implica un OR ajustado de 2,31 (IC 99% 1,96-2,72) para la ocurrencia de IAM en relacin a dicha actividad. No hubo diferencia significativa en la presencia de los factores de riesgo tradicionales entre los que realizaron actividad fsica intensa y los que no, ni hubo interaccin entre dicha actividad y ninguno de los confundidores citados. El sentimiento de ira o molestia emocional marcada en la hora previa al comienzo de los sntomas fue recordada por el 14,4% de los pacientes; y por el 9,9% en la misma hora del da previo al IAM. Esto implica un OR ajustado de 2,44 (IC 99% 2,06-2,89) para la ocurrencia de IAM en relacin a dicha condicin. No hubo diferencia significativa en la presencia de los factores de riesgo tradicionales entre los que los experimentaron dichos sentimientos y los que no, ni interaccin con ninguno de los confundidores citados. La presencia de ambas condiciones (actividad fsica intensa y perturbacin emocional) se asoci a un OR ajustado de 3,05 (IC 99% 2,29-4,07). No hubo en ningn caso variacin segn regin geogrfica o tratamiento previo con la medicacin cardiovascular usual. En un anlisis caso control tradicional, considerando ahora s a todos los participantes de INTERHEART (casos con los datos de la hora previa al inicio de los sntomas, y controles con los datos de las ltimas 24 horas previas a la inclusin), la actividad fsica intensa se asoci a un OR ajustado para IAM de 3,08, y las alteraciones emocionales o ira a un OR ajustado de 2,41. Esta publicacin confirma en un nmero elevado de pacientes de amplia distribucin geogrfica que las condiciones estudiadas (presentes en 1 de cada 7 casos) son predictores independientes de IAM. Pueden subyacer a ambas la activacin neurohormonal, la vasoconstriccin, el aumento de la frecuencia cardaca, la disfuncin endotelial. Se trata en todo caso de inferencias fisiopatolgicas que no pueden desprenderse de estos datos. La informacin presentada no es desde ya un argumento contra la realizacin de actividad fsica, s una seal de prevencin contra esfuerzos excesivos. Como todo estudio caso control puede sealarse como limitacin la presencia de sesgos inherentes al diseo, fundamentalmente el de recuerdo: aunque los considerados en el anlisis principal fueron solamente los casos, no puede excluirse una percepcin diferente para lo sucedido en la hora previa al IAM respecto de lo acontecido el da anterior. Fibrilacin auricular solitaria: expresin de cardiopata? Wijesurendra RS, Liu A, Eichhorn C, Ariga R, Levelt E, Clarke WT, et al. Lone Atrial Fibrillation Is Associated With Impaired Left Ventricular Energetics That Persists Despite Successful Catheter Ablation. Circulation2016;134:1068-81.  HYPERLINK "http://doi.org/bwxx" http://doi.org/bwxx Tradicionalmente la presencia de fibrilacin auricular (FA) se vincula con la existencia de factores de riesgo o cardiopata estructural que favorecen su aparicin. A su vez, la FA es predictora de eventos emblicos, IAM y muerte. Con la insuficiencia cardaca la asociacin es bidireccional. Se asume que la FA genera disfuncin ventricular por diferentes mecanismos (irregularidad de los intervalos RR, prdida de la patada auricular, aumento de activacin neurohormonal, estrs oxidativo y fibrosis, manejo inadecuado del calcio intracelular). No ha habido sin embargo hasta el momento demostracin clara de que una estrategia de control de ritmo difiera en cuanto a pronstico de una basada en control de la frecuencia cardaca. Diferentes razones (efecto perjudicial de frmacos antiarrtmicos, enfermedad subyacente, etc.) han sido esgrimidas para explicar este hecho. Se postula que la ablacin por catteres permite obviar los efectos asociados a la medicacin. La FA solitaria es considerada un fenmeno exclusivamente elctrico, que no expresa cardiopata subyacente. Es de suponer entonces que, an cuando pudiera por los mecanismos ya citados generar cierta alteracin de la funcin ventricular, su correccin debe traducirse en restauracin plena de la misma. Los autores del trabajo que presentamos seleccionaron pacientes con FA solitaria, paroxstica o persistente (excluyendo cualquier condicin cardaca o extracardaca que favorezca la aparicin de la arritmia) que fueran a ser sometidos por primera vez a ablacin de la misma por catteres, y los compararon con controles en ritmo sinusal. Casos y controles fueron sometidos a estudio dentro de las 4 semanas previas al procedimiento, luego del mismo (mediana de 20 horas) y entre los 6 y 9 meses post procedimiento. Se realiz ecocardiografa Doppler con medicin de strain pico sistlico circunferencial, resonancia magntica nuclear (RMN) cardaca con realce con gadolinio, y determinacin de la energtica miocrdica con espectroscopa a travs del cociente fosfocreatina/ATP empleando 31P (fsforo marcado). Se defini la carga de FA con ECG Holter de 7 das. Fueron incluidos 53 casos (mediana desde el diagnstico de 3,7 aos) y 25 controles. La edad media de los participantes estuvo entre los 60 y los 65 aos, y poco ms del 70% eran hombres. No hubo diferencia entre casos y controles en el dimetro de fin de distole, pero, aunque dentro de valores normales, la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) fue significativamente menor en los casos: 61% (menor si la FA era persistente, 54%, que si era paroxstica, 64%) vs. 71% en los controles. Tambin fue menor en los casos el strain circunferencial: - 15 % vs. -18%. Masa ventricular y funcin diastlica fueron similares en ambos grupos. El hallazgo de realce tardo fue bajo: 15% en casos, 8% en controles. El cociente fosfocreatina ATP fue menor en los casos, independientemente del tipo de FA, y que el paciente se encontrara con ritmo sinusal o FA al tiempo de la ablacin. El procedimiento se llev a cabo en 51 pacientes. De ellos 48 cumplieron la visita inicial a las 20 horas: 24 que se haban hecho el procedimiento en ritmo sinusal persistan en el mismo; de los 24 con FA al momento de la ablacin, 3 persistan con FA y 21 se encontraban ahora en ritmo sinusal. La FEVI no vari en forma global en los pacientes: sigui siendo en esta primera visita de 61%, pero en el subgrupo de pacientes que revirtieron a ritmo sinusal hubo un ligero incremento (7 10%) En el seguimiento la carga de FA en el ECG Holter fue 0%. Pese a ello, en la visita final (6 a 9 meses luego del procedimiento) no hubo en general mayor recuperacin de la funcin ventricular. Un anlisis centrado en los pacientes que se encontraban en FA al momento de la ablacin, pasaron a ritmo sinusal luego del mismo y persistieron as hasta el final, demostr mejora de la FEVI: 55% antes, 60% a las 20 horas, 64% al final del estudio. An as, nunca alcanzaron la FE del grupo control. En los pacientes con ritmo sinusal antes del procedimiento, no hubo ningn cambio en la FEVI. El estudio de energtica celular no mostr tampoco recuperacin: el cociente fosfocreatina ATP a 6-9 meses no mejor respecto del previo al procedimiento en ninguno de los subgrupos considerados. Este estudio, aunque con pocos pacientes, permite adentrarnos en la fisiopatologa de la disfuncin ventricular generada especficamente por la FA. Como vemos, en pacientes con FA persistente o paroxstica la funcin evaluada por distintos mtodos est disminuida respecto de controles sanos. La reduccin es ligera, pero significativa. En los pacientes que pasan de FA a ritmo sinusal y persisten en l, hay mejora de la FEVI, pero sin alcanzar la de los controles. El metabolismo miocrdico sigue alterado, sin mejora de la energtica celular. Estos hallazgos permiten entonces suponer dos fuentes de disfuncin: la causada especficamente por la FA, que mejora con la eliminacin de la misma; y la independiente de la FA, que persiste a pesar del tratamiento. Puede especularse incluso con que el compromiso de la funcin evidenciado de esa manera pueda haber sido responsable de la aparicin de la arritmia. En este caso, la FA solitaria sera expresin de una cardiopata oculta, una manifestacin inicial de un compromiso sutil. Podemos lamentar que el tiempo de seguimiento no haya sido mayor, para descartar la posibilidad de una recuperacin de la funcin an ms tarda, pero este trabajo abre la puerta a la posibilidad de que la FA solitaria no lo sea tanto como pensamos. La baja tensin arterial diastlica se relaciona con dao miocrdico y es un marcador pronstico adverso. Un sub anlisis del estudio ARIC McEvoy JW, Chen Y, Rawlings A, Hoogeveen RC, Ballantyne CM, Blumenthal RS, et al. Diastolic Blood Pressure, Subclinical Myocardial Damage, and Cardiac Events: Implications for Blood Pressure Control. J Am Coll Cardiol 2016;68:1713-22.  HYPERLINK "http://doi.org/bwxz" http://doi.org/bwxz En el campo de la hipertensin arterial (HTA) el mayor grado de atencin suele centrarse en la tensin arterial sistlica (TAS). A ella nos referimos en general al hablar de pronstico, y al plantear objetivos teraputicos. La tensin arterial diastlica (TAD) suele ser menos tenida en cuenta. Varios trabajos han sealado que la relacin entre TAD y pronstico puede graficarse como una curva en J. Un anlisis reciente del estudio ARIC refuerza la idea del riesgo asociado a cifras muy bajas de TAD. El ARIC fue un estudio prospectivo que registr en una cohorte estadounidense de personas de raza blanca o negra la prevalencia e incidencia de factores de riesgo, aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. En l se incluyeron 15.792 hombres y mujeres de 45 a 64 aos entre 1987 y 1989. Hubo luego cuatro visitas adicionales, la 2 entre 1990 y 1992, la 3 entre 1993 y 1995, la 4 entre 1996 y 1998 y la 5 entre 2011 y 2013. El sub anlisis que presentamos se centra en 11.565 personas libres de enfermedad cardiovascular que asistieron a la visita 2, en los que se determin, aparte de las mediciones usuales, el valor de troponina T ultrasensible (TTUS). Se defini 14 pg/ml como valor de corte para considerar la presencia de dao miocrdico. Se definieron categoras de TAD: < 60, 60-69, 70-79, 80-89, 90-99 y e" 100 mm Hg. Los participantes con cifras menores de TAD fueron ms frecuentemente mujeres, con mayor edad, menor ndice de masa corporal, menor TAS y menos uso de tratamiento anti hipertensivo. Tomando a la categora de TAD entre 80 y 89 mm Hg, en un anlisis multivariado en que se ajust por caractersticas demogrficas, TAS, factores de riesgo y tratamiento, la probabilidad de tener TTUS elevada fue mayor en aquellos con TAD < 60 mm Hg (OR 2,24, IC 95% 1,22-4,10), y TAD 60-69 mm Hg (OR 1,52, IC 95% 1,00-2,32). Tambin en relacin con una TAD de 80-89 mm Hg, valores menores se asociaron a incremento significativo de los valores de TTUS entre las visitas 2 y 4: por ao un aumento de 1,45 pg/ml para aquellos con TAD < 60 mm Hg; 0,95 pg/ml para los que tenan TAD entre 60 y 69 mm Hg, y 0,85 pg/ml para aquellos con TAD entre 70 y 79 mm Hg. Con la misma categora de referencia de TAD, y coincidente con la incidencia de dao miocrdico, en las categoras ms bajas de TAD fue mayor la incidencia de enfermedad coronaria, con HR ajustados de 1,49 (IC 95% 1,20-1,85) para aquellos con TAD < 60 mm Hg, 1,23 (IC 95% 1,05-1,44) para aquellos con TAD 60-69 mm Hg y 1,20 (IC 95% 1,05-1,37) para los que tenan TAD entre 70 y 79 mm Hg. La menor TAD (< 60 mm Hg) fue tambin predictor independiente de mortalidad: HR1,32 (IC 95% 1,13-1,55). Es importante sealar que la baja TAD se asoci a mayor incidencia de eventos coronarios en aquellos con TTUS elevada en la visita inicial; y que el riesgo asociado a TAD < 60 mm Hg se vio en aquellos con TAS > 120 mm Hg, es decir, con presin de pulso > 60 mm Hg. Como era de esperar, no hubo asociacin de baja TAD con mayor incidencia de accidente cerebrovascular. Los hallazgos de este anlisis, tanto en el corte transversal (menor TAD se asocia a mayor prevalencia de TTUS elevada, como expresin de dao miocrdico) como en el seguimiento longitudinal (menor TAD se asocia a mayor elevacin de la TTUS y coincidentemente a mayor incidencia de eventos) confirman la relacin de bajos valores de TAD con peor evolucin. Ya otros estudios haban sealado que no solo una TAD elevada, sino valores muy bajos de la misma, predicen peor destino. Los datos que traemos a colacin confirman estos supuestos. Siendo la perfusin coronaria un fenmeno fundamentalmente diastlico no es de extraar que un descenso significativo de la TAD se asocie a mayor prevalencia e incidencia de dao miocrdico y a peor evolucin. Aunque con el envejecimiento aumenta la TAS y cae la TAD, el valor pronstico de esta ltima fue independiente de la edad. El valor predictivo de la baja TAD se dio en aquellos con TAS mayor, y por lo tanto con mayor presin del pulso. Tradicionalmente se seala a una presin de pulso > 65 mm Hg como marcador pronstico adverso; los datos de este estudio (mayor riesgo cuando la presin del pulso es > 60 mm Hg) van en el mismo sentido, y ms que por aumento de la TAS, por descenso de la TAD. La variabilidad de la tensin arterial sistlica tiene fuerte relacin con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores Gosmanova EO, Mikkelsen MK, Molnar MZ, Lu JL, Yessayan LT, Kalantar-Zadeh K, et al. Association of Systolic Blood Pressure Variability With Mortality, Coronary Heart Disease, Stroke, and Renal Disease. J Am Coll Cardiol 2016;68:1375-86.  HYPERLINK "http://doi.org/bwx2" http://doi.org/bwx2 La elevacin de la tensin arterial sistlica (TAS) es un fuerte predictor de eventos cardio y cerebro vasculares, deterioro de funcin renal y mortalidad. Los valores de TAS no son constantes a lo largo del tiempo: varan en corto plazo (en forma diaria y estacional) y largo plazo (con la edad, tratamiento instituido y adherencia al mismo, etc.). Las variaciones de la TAS no son azarosas, responden a patrones que pueden explicitarse. Se ha sealado a la variabilidad visita a visita (VVV) de la TAS como un marcador pronstico ms fuerte de eventos que mediciones aisladas. Estudios previos se centraron en algn evento de inters e incluyeron subgrupos de pacientes de alto riesgo, muchas veces con pocas mediciones. Un estudio reciente de la Administracin de Veteranos de los Estados Unidos sorprende por la cantidad de observaciones y la robustez de sus conclusiones. Incluy 2.865.157 individuos con depuracin de creatininae" 60 ml/min/1,73m2 en una primera entrevista llevada a cabo entre 2004 y 2006, y que tuvieron en el seguimiento al menos 8 determinaciones de TAS. Se determin la VVV de la TAS como el desvo estndar (DE) de las mediciones realizadas hasta la muerte, ltima visita o el fin del estudio (julio de 2013). La edad media de los participantes fue 60 aos, el 94% eran hombres y el 78% de raza blanca. La TAS media fue 130 18 mm Hg. Se definieron 4 cuartilos de VVV segn el DE de la TAS: < 10,3; 10,3-12,7; 12,8-15,5; e" 15,6 mm Hg. Mayor VVV se asoci a mayor edad, ms bajo nivel de ingresos, mayor tasa de comorbilidad y uso de tratamiento antihipertensivo. La media de TAS fue mayor cuanto mayor la VVV: desde 127 mm Hg en el cuartilo ms bajo, a 142 mm Hg en el ms alto. El seguimiento medio fue de 8 aos. En un modelo ajustado por edad, sexo, TAS y diastlica, comorbilidades, nivel socioeconmico y educativo, tratamiento y adherencia al mismo, mayor VVV, tomando como referencia al cuartilo ms bajo, se asoci a a) mayor incidencia de enfermedad coronaria, con HR para el cuartilo 2 de 2,1, para el cuartilo 3 de 3,6 y para el 4 de 5,9; b) mayor incidencia de accidente cerebrovascular, con HR 2 para el cuartilo 2, 3,6 para el cuartilo 3 y 6,6 para el 4; c) mayor incidencia de enfermedad renal terminal: HR 1,3 para el cuartilo 2, 2,6 para el cuartilo 3 y 10,6 para el 4; y d) mayor mortalidad, con HR 1,1 para el cuartilo 2, 1,3 para el cuartilo 3 y 1,8 para el 4. En todos los casos el valor de p fue < 0.05. Los hallazgos se reprodujeron en todos los subgrupos analizados, excepto la relacin entre mortalidad y VVV en aquellos con insuficiencia cardaca, donde mayor VVV se asoci a mejor sobrevida. Diferentes son las razones que explican la VVV de la TAS, desde cambios en las propiedades elsticas de los vasos y la distensibilidad artica vinculados a la edad, pasando por alteraciones de la sensibilidad barorrefleja, factores genticos y ambientales, hasta el tratamiento farmacolgico de la hipertensin y la adherencia al mismo. Si bien es cierto que es esperable mayor VVV cuanto ms alta la TAS, tambin es cierto que mtodos complejos de medicin sealan el carcter independiente de ambos fenmenos. A su vez la elevacin de la VVV se vincula con mayor disfuncin endotelial y velocidad de onda del pulso, implicando mayor riesgo de enfermedad vascular y por ende ms eventos. Un metaanlisis de 389 estudios aleatorizados sugiere que las medicaciones asociadas con reduccin de la VVV de la TAS son los antagonistas clcicos y los diurticos que no son de asa, mientras que los betabloqueantes y los antagonistas o inhibidores del sistema renina angiotensina se vinculan con cierto incremento. El estudio de los Veteranos es observacional, y no permite sacar conclusiones de ndole fisiopatolgica. Seala la existencia de un fenmeno al que debemos prestar atencin en la prctica cotidiana: variaciones significativas en las tomas sucesivas de presin arterial podran sealar una poblacin con mayor riesgo, e inducirnos a buscar las causas reversibles de las mismas. Tromboembolismo pulmonar: una causa de sncope poco tenida en cuenta Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Ciammaichella M, Perlati M, Mumoli N, et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. N Engl J Med 2016;375 :1524-31.  HYPERLINK "http://doi.org/bwx3" http://doi.org/bwx3 Si bien los libros de texto mencionan al tromboembolismo pulmonar (TEP) como una causa potencial de sncope, su bsqueda sistemtica en esta situacin es una rareza. Un estudio italiano viene a decirnos que es ms frecuente de los que sospechbamos. El estudio PESIT incluy pacientes internados por sncope, definido como prdida de conciencia de presentacin brusca, con duracin menor de 1 minuto, recuperacin espontnea y tras haberse descartado evento cerebrovascular, epilepsia o trauma. Las razones para la internacin eran trauma vinculado a la cada, importante comorbilidad, falta de explicacin de la causa o probable origen cardiolgico. Se recab en cada caso una historia clnica detallada, se realiz minucioso examen fsico, ECG, gases en sangre, dmero D, y cuando se juzg necesario, ecocardiograma, tilt test y ECG Holter. La probabilidad pre test de TEP se defini mediante el puntaje de Wells, que en base a una serie de criterios (signos o sntomas de trombosis venosa profunda (TVP), diagnstico alternativo menos probable que TEP, frecuencia cardaca >100 latidos/minuto, inmovilizacin prolongada o ciruga en las 4 semanas previas, TEP previo, hemoptisis y cncer activo) permite definir probabilidad baja o alta de TEP. En pacientes con probabilidad baja y dmero D negativo no se avanz en la bsqueda de TEP. En aquellos con puntaje alto, dmero D elevado o ambos se realiz angiotomografa pulmonar o un centellograma ventilacin perfusin (V/Q). Entre marzo de 2012 y octubre de 2014, 2.584 pacientes consultaron por sncope a los 11 centros involucrados en el estudio. De ellos, 717 (el 27,7%) fueron hospitalizados. Se seleccion a 560 con primer episodio sincopal y que no se encontraban bajo tratamiento anticoagulante. En 330 casos (el 59%) la probabilidad de TEP evaluada con el puntaje de Wells y el dmero D fue baja. En los restantes 230 (el 41%) se registr dmero D elevado en el 58,7%, un puntaje alto en el 1,3 % y ambas condiciones en el 40%. De esos 230 pacientes, en 180 se realiz angiotomografa y se diagnostic TEP en 72 (el 40%), en dos tercios de los casos con compromiso de una arteria principal o lobar ; en 49 se realiz centellograma V/Q y se diagnostic TEP en 24 ( el 49%); 1 paciente muri antes del estudio y la necropsia certific TEP. En resumen, se diagnostic TEP en 97 pacientes ( el 42, 2% de aquellos en quienes se sospech y el 17,3 % de todos los internados por sncope). Si bien la prevalencia de datos sugestivos ( taquipnea, hipotensin, signos de TVP, cncer) fue mayor entre los que efectivamente tenan TEP, vale destacar que casi la cuarta parte de los pacientes en quienes se hizo el diagnstico no tenan manifestaciones clnicas. El diagnstico de TEP se hizo en el 25,4% de aquellos sin causa clara del sncope, frente a 12,7% de los que tenan una explicacin alternativa. La presencia de TEP como causa de sncope no es sistemticamente requisada en aquellos pacientes sin causas claras. Haber llevado a cabo un protocolo sistemtico de bsqueda de la patologa es el mrito principal de este estudio. Vale la pena recalcar que el mismo se llev a cabo en pacientes internados por primer sncope, y que no se encontraban bajo tratamiento anticoagulante. En esta poblacin, uno de cada 6 pacientes present TEP. No podemos extrapolar los datos a pacientes con ms de un episodio, o anticoagulados. La alta prevalencia de TEP como causa o concausa del sncope, sin duda nos sugiere fuertemente tener el diagnstico en mente a la hora de buscar causas en nuestros pacientes. Interesante coexistencia de 2 patologas elusivas: una cuya causa queda inexplicada en alta proporcin de casos, y otra que directamente no es diagnosticada en una proporcin no menor. El BNP es un importante marcador pronstico en pacientes con insuficiencia mitral degenerativa Clavel MA, Tribouilloy C, Vanoverschelde JL, Pizarro R, Suri RM, Szymanski C,et al. Association of B-Type Natriuretic Peptide With Survival in Patients With Degenerative Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2016;68:1297-307.  HYPERLINK "http://doi.org/bwx4" http://doi.org/bwx4 En el pacientes con insuficiencia mitral degenerativa (IMD) suele decidirse la ciruga cuando se encuentra sintomtico con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) > 30%, o cuando estando asintomtico presenta FEVI relativamente preservada (entre 30% y 60%), dimetro de fin de sstole del VI (DFSVI) > 40 o 45 mm Hg, fibrilacin auricular (FA) o hipertensin pulmonar. El momento ms adecuado para la ciruga es a veces motivo de dudas, ya que los parmetros habitualmente empleados para hacer la indicacin son tambin predictores de peor evolucin a largo plazo, independientemente del xito inicial de la ciruga. Ya ha habido publicaciones sealando que la determinacin de pptido natriurtico B (BNP) puede contribuir a definir la severidad de la IM y a definir pronstico. Presentamos un estudio prospectivo de cohorte llevado a cabo en 4 centros de Europa y Amrica, uno de los cuales fue el Hospital Italiano de nuestro pas. Fueron incluidos pacientes con IMD en quienes se realiz ecocardiograma y contemporneamente determinacin de BNP. Se excluy a aquellos con estenosis mitral, valvulopata artica o cardiopata congnita concomitantes, FA de alta respuesta, contraindicacin para ciruga, grave comorbilidad, endocarditis o pericarditis. Se consider el BNP en 3 categoras: dentro de valores normales para sexo y edad, cociente BNP medido/valor mximo normal para edad y sexo (CBNP) > 1 d" 4, y CBNP > 4. La decisin sobre el tratamiento de cada paciente qued a discrecin del mdico tratante. Los pacientes sometidos a ciruga dentro de los 3 meses del ecocardiograma ndice fueron considerados en el grupo tratamiento quirrgico (TQ), y el resto dentro del grupo tratamiento mdico (TM). Los pacientes del grupo TM operados luego de los 3 meses fueron censurados del seguimiento al momento de la ciruga. Se incluy finalmente a 1.331 pacientes, con edad media de 64 aos , el 66% hombres. La IMD fue grado 3 en el 31% de los casos, y 4 en el 64%. El valor del CBNP fue normal en el 50%, se encontr entre 1 y 4 en el 36%, y fue > 4 en el 14%. El 42% de los pacientes form parte del grupo TQ, y el 58% del grupo TM. Los pacientes del grupo TQ fueron lgicamente ms sintomticos, con mayor severidad de la IM, menor tasa de comorbilidad, y mayores dimetros ventriculares y volumen auricular izquierdo. El CBNP fue en ellos mayor: medias de 1,1 vs. 0,9. En seguimiento medio de 5,1 aos, el logaritmo natural del BNP y el del CBNP fueron predictores de mortalidad. Al ajustar por edad, sexo, comorbilidades, funcin renal, tipo de ciruga y FEVI, el BNP perdi capacidad predictiva. En cambio, el CBNP lo mantuvo, pero con interaccin con el tipo de tratamiento instituido. El CBNP tuvo valor pronstico en el contexto del TM. Comparados con los pacientes con CBNP normal (d" 1), aquellos con CBNP >1 y d" 4 tuvieron un HR ajustado para mortalidad de 2,28 (IC95% 1,45-3,68) y aquellos con CBNP > 4 un HR de 3,71 (IC95% 2$'>Bij}- 8 9 J K L m n A !   ./BCDEw!~!U"ǾǷ푉{shYh;&6hVmHnHu h;&6h qOh;&6h;&+hV0JCJOJQJaJfHq hVjhVU hVhVh;&mHnHuh+h;&mHnHuhVh;&mHnHsH uhVh;&5mH sH h qOh;&5 h;&5 hV5*} A!DE@"&(+%00113M< $da$gd;&$a$gdyU"W"$$+D+E+#0%0&0I0V0l000001y111111111111?A(BWB~BBBCCCDżżť{vqlglqvq h6 h(6 hbq6 hy6hNh;&6+hV0JCJOJQJaJfHq hVjhVUhVmHnHuhVh;&mHnHsH uh;&mHnHuh+h;&mHnHuhaP$h;&5 h;&5 h;&6h qOh;&6hk@h;&6h;&h`cwh;&H*(M<?D E1FICPS\YYZZ[\`e9iijjinsv(Џяgdy $ a$gd;& $da$gd;&$a$gdyD6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH ,nH ,sH ,tH ,N`N ;&Normal dCJPJ_HaJmH ,sH ,tH ,NA`N ;&Fuente de prrafo predeter.RiR 0 Tabla normal4 l4a ,k , ;&0 Sin lista H@H ;& Prrafo de lista ^m$:U`: V0 Hipervnculo >*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V,cy$wc.bQKG7fK˵Riv4( xL}m{ d$JfN268k.~4$ ^6.%2`Z7ZW q#A .K[ҲMU0P3~St񃟎><~ePm$,S?xG_Te@(:/|۳'/U7Cn#c0x՜(e$8ZJ)fYt=: x}rQxwr:\TzaG*y8IjbRc|X%'I }3OKnD5NIB!ݥ.|]:VdHGN6͈i qV v|{u8zH *:(W☕~JTe\O*tHGHYEsK`XaeE Ex[8hHQrB3' }'ܧw4tT%~3N)cbZ 4uW4(tn+7_?mmٛ{UFw=wߝ$#P[Ի9{漨/%Ϻ04h=Aی©{L)#7%=A59sFSW2pp >*D8i&X\a,Wx=j6!v.^UhVdLVJYZݨf#0YiXxxyNZ4v0#Q 0)뀦{>FufO(8B#6¯S ioWnsΊ|#fpv4Y%WT`Jmo) 23S~+#])m qBiD߅אTpEmPok0e HOC$(G*A[2w zwY,cd2L#rHPU{(T7$kw2笂Frtb5OO>(&b1vUKol~1yUV5U8Vk;֜\9ŰX D)!!T~CoEB3d]dm2iVֵ褽o<rO8[kvxpsj"y][jq~11_z L&;0CL@[t/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!sztheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] pU"D\Y(ҏ=?ABHM<яҏ>@IKm .B)));</<LM/M]>]R]pXXXXXX8@0(  B S  ? 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Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo;
OUTSTANDING PUBLICATIONS. Clinical Cardiologist Viewpoint

Creators:Thierer, Jorge
2017-03-14

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 6 (2016); 638-644, Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 6 (2016); 638-644

Citación

Thierer, Jorge, “Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9301.

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Autor

Thierer, Jorge

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 84, No 6 (2016); 638-644
Argentine Journal of Cardiology; Vol 84, No 6 (2016); 638-644

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2017-03-14

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Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
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