ࡱ>  bjbjo>o> . T T`~%2 2 84<::L"&&&{{{5:7:7:7:7:7:7:$;>z[:{Y"{{{[:&&3p:ooo{j&&5:o{5:oo6=79&`]<8!::0:98?!N?89?9@{{o{{{{{[:[:o{{{:{{{{?{{{{{{{{{2 $ V: ,CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC El sesgo de la ilusin teraputica. Es necesario refrenarla? Ttulo ingls No pongas en peligro tu vida. Eres todo lo que tienes. Janis Joplin (1943 - 1970) INTRODUCCIN La ilusin de control es un fenmeno cognitivo investigado por los psiclogos experimentales. Se puede ejemplificar con el ama de casa que concurre al casino a jugar en una clsica mquina traga-monedas, los das que gana lo atribuye a su experiencia y al descubrimiento de una frmula para ganar, los das que pierde culpa a la mala suerte. Pero en realidad la mquina traga-monedas es un perfecto artefacto de resultados aleatorios del todo incontrolable, y como tenemos tendencia a creer que podemos inferir la causalidad donde no existe y por lo tanto que podemos ejercer control sobre el suceso deseable; que en este caso particular es tener control para que se produzca la coincidencia y ganemos mucho dinero. (1) Los jugadores sobrestiman consistentemente el control que tienen sobre los efectos de sus acciones, no slo en el juego sino tambin en la vida diaria. La ilusin de controlen medicina debe ser llamada ilusin teraputica, una etiqueta que se aplic por primera vez en 1978 a el entusiasmo injustificado por el tratamiento por parte tanto los pacientes como de los mdicos (2) La ilusin teraputica es una manifestacin del sesgo de confirmacin que nos lleva a buscar solamente evidencia que apoya lo que ya creemos que es verdad. Los mdicos pueden ser particularmente susceptibles a ese sesgo cuando atienden a un paciente con una enfermedad compleja. Sin embargo, los mdicos tambin sobrestiman los beneficios de todo desde intervenciones para el dolor de espalda a la quimioterapia por cncer, Y su ilusin teraputica facilita el uso de pruebas y tratamientos inapropiados. (3) Como antes de ser mdico somos personas como cualquier otra, por lo tanto, todos estamos sujetos a la ilusin de control; los mdicos somos vulnerables a la ilusin teraputica mucho antes que veamos nuestro primer paciente. La ilusin teraputica no es el nico factor que hace que el mdico dispare un tratamiento exagerado, inadecuado o daino; por ejemplo, tambin est influenciado por el deseo de no confrontar con la expectativa que tiene el paciente o su familia, con las mediciones de calidad de atencin de los seguros, el miedo a un posible enjuiciamiento, y las presiones que producen determinadas prcticas de reembolso de la actividad mdica. Pero, por ejemplo, quizs contribuya al bienestar psicolgico de los mdicos y otros proveedores de atencin de salud por reforzar su confianza y sostener su creencia en el valor de lo que le ofrecen a los pacientes. Puede tambin ser un ingrediente necesario en la toma de decisin mdica. (3) Los mdicos debemos cuidar que, en algunas situaciones, debido a la ilusin teraputica, como dice en el epgrafe la primera cantante femenina de rock Janis Joplin: No pongas en peligro tu vida. Eres todo lo que tienes EXPECTATIVAS QUE TIENEN PACIENTES Y MDICOS DEL BENEFICIO Y RIESGO DEL TRATAMIENTO Es posible que los pacientes tengan expectativas no realistas de los beneficios y daos de las intervenciones, y esto pueda influenciarlos en la toma de .decisiones? Y que pasar con los mdicos? Expectativas de los pacientes Existe publicado en el 2015, una revisin sistemtica de todos los estudios que tenan valoracin cuantitativa de la expectativa del paciente del beneficio y / o el dao de cualquier tratamiento, pruebas de screening (cncer de mama, cervical, prstata e intestino) o pruebas. (4) Se seleccionaron 36 artculos que involucraban un total de 27.323 pacientes. De los 36 estudios, 15 se enfocaban en el tratamiento, 14 a una prueba de screning, 3 a tratamiento y screening, y los ltimos 3 solamente a una prueba. Muchos ms estudios evaluaron nicamente la expectativa de beneficios (22 (63%)) que expectativa de beneficios y dao (10 (29%)) o solamente dao (3 (8%)). Es notable el efecto de la ilusin teraputica, ya que la mayora de los participantes sobrestimaban los beneficios (65%), y es notable que en casi todos los tratamiento del cncer, los participantes sobrestimaron el beneficio. Por el contrario, a su vez cuando se valoraban las expectativas de dao, de los 15 resultados disponibles, la mayora infraestimaban el dao (67%) Una estimacin correcta de al menos el 50% de los participantes slo ocurri en 2 resultados de expectativa de beneficio y 2 resultados de expectativa de dao. Los autores manifiestan que esta es la primera revisin sistemtica de las expectativas de los pacientes o del pblico de los beneficios y daos de intervenciones mdicas. Los participantes raramente tienen expectativas seguras de beneficios y daos, y para muchas intervenciones, ya sean de tratamientos, pruebas o screening, tienen tendencia a sobrestimar el beneficio y a infraestimar el dao. (4) Estas expectativas demasiado optimistas de los pacientes y el pblico es indudable que contribuyen al crecimiento del problema de sobre-diagnstico y sobre-tratamiento. Si los pacientes creen que estas intervenciones son efectivas es probable que requieran las intervenciones a sus mdicos. A su vez, los clnicos pueden fallar en detectar y corregir esta ilusin teraputica de los pacientes, ya sea por omisin o reforzndolas activamente, con las mejores intenciones, por expectativas demasiado optimistas acerca del beneficio de las intervenciones y pobre conocimiento de los daos de los propios mdicos. Irnicamente, uno de los factores que influencian las decisiones de los clnicos para realizar intervenciones (an con limitado o ningn beneficio) es la expectativa del paciente. A su vez, debido a que los requerimientos de intervenciones se aceptan a menudo, la asuncin de los pacientes de que ellas son beneficiosas y necesarias se refuerza. Romper este circulo positivo de realimentacin es crucial. (4) Expectativas de los mdicos Los mismos autores publicaron posteriormente una revisin sistemtica de todos los estudios que tenan valoracin cuantitativa de la expectativa del mdico del beneficio y / o el dao de cualquier tratamiento, pruebas o pruebas de screening . (5) Se eligieron 48 artculos que involucraban un total de 13.011 clnicos. De los 48 estudios, 20 estaban enfocaban en el tratamiento, 20 en imgenes mdicas y 8 en screening.. Mucho ms estudios evaluaron slo expectativas de dao, 30 estudios (67%), que solamente beneficios, 9 (20%), o beneficio y dao, 6 (13%). Las expectativas de beneficio se evaluaron en 11 estudios (total de 22 resultados), las respuestas de los participantes fue comparada con la estimacin correcta de los autores. La mayora de los participantes ((50%) suministraron una informacin correcta para slo 3 resultados (11%). El efecto de la ilusin teraputica era similar en los mdicos que en los pacientes, ya que sobrestimaron los beneficios en 7 resultados (32%) e infraestimaron los beneficios en 2 resultados (9%). Las expectativas de dao se valoraron en 26 estudios (69 resultados). La mayora de los participantes infraestimaron el dao, 20 resultados (34%), solamente se estimaron correctamente los daos para 9 resultados (13%).. y sobrestimaron el dao para 3 resultados (5%). Los autores concluyen que: Los clnicos raramente tienen expectativas seguras de los beneficios y daos de las intervenciones, con inseguridad en ambas direcciones, aunque ms a menudo sobrestimaban que infraestimaban los beneficios e infraestimaban ms bien que sobrestimaban los daos.(5) Las percepciones inseguras acerca de los beneficios y daos de las intervenciones resultan probablemente en una eleccin menos que ptima del manejo clnico. Discusin sobre las expectativas de los pacientes y los mdicos Los hallazgos de estas dos revisiones que demuestran que en ms instancias tanto los pacientes como los clnicos infraestiman los daos y sobrestiman los beneficios que lo opuesto, suministra apoyo a la existencia de la ilusin teraputica (un entusiasmo injustificado del tratamiento por parte de ambos, los mdicos y los pacientes). En el proceso de toma de decisiones, las expectativas de los pacientes es slo una influencia, pero los pacientes no pueden ser asistidos a hacer decisiones informadas si los mismos clnicos no tienen expectativas seguras de los beneficios y daos de las intervenciones. Si las expectativas de los clnicos son demasiado optimistas o su conocimiento de los daos son inadecuados, pueden contribuir a sobre-ofrecer y sobre-utilizar las intervenciones inapropiadas. .De forma Inversa, las veces que los clnicos infraestiman los probables beneficios o sobrestiman los daos, pueden no ofreces intervenciones indicadas apropiadas. Ninguna de las dos situaciones es deseable, y en ambas, ocurre una brecha entre la evidencia y la prctica mdica. Muchos pacientes asintomticos quieren tener ms anlisis y ms pruebas influenciados por los medios y su entorno, y se resisten a no hacerlas. A menos que esta tendencia se contrarreste con informacin segura y balanceada, continuar siendo un disparador de ms intervenciones. Comunicar con veracidad a los pacientes tanto los beneficios como los daos de las intervenciones, puede jugar un papel clave en desanimar su entusiasmo para algunas intervenciones inapropiadas. Diferentes estudios han comunicado que muchos participantes indicaron que dejaran de hacer, o no comenzaran un screening si conocieran que el dao es ms alto y sobrepasa al beneficio. A veces, los clnicos muestran sesgos cognitivos y en el deseo de reasegurar a los pacientes ( y a ellos mismos) puede dejar de lado la evidencia; el sesgo cognitivo de la sensacin de miedo de perder algo si rechazan el pedido del paciente y el sesgo por comisin, que es la tendencia a la accin ms bien que a la inaccin en situaciones conflictivas. Frente a la demanda de los pacientes de intervenciones que no brindan beneficios, Brett y McCullough manifiestan: Los pacientes frecuentemente expresan fuertes preferencias por pruebas o tratamientos mdicos de su propia eleccin, an cuando los mdicos creen que esas intervenciones no son beneficiosas. Los mdicos conceden tales solicitudes por diferentes razones. Una razn apremiante es evitar la confrontacin: las relaciones paciente-mdico florecen en una atmsfera de confianza y buena voluntad, y los mdicos correctamente lamentan que el desacuerdo amenace esas relaciones. Ms an, explicar porque una intervencin no es beneficiosa lleva tiempo. Para un paciente con un resfro comn, conceder la solicitud de antibiticos es por lejos menos consumidora de tiempo que discutir la microbiologa viral y los daos de la sobre utilizacin de los antibiticos. Aunque las preferencias del paciente son factores claves en la toma de decisiones clnicas, la preferencia del paciente para una intervencin diagnstica o teraputica no es decisiva a menos que un mdico beneficio potencial se encuentre presente desde la perspectiva mdica convencional. Cuando una eleccin diagnstica o teraputica es consistente con tales beneficios mdicos, las preferencias del paciente dirigiran las decisiones. A la inversa, los mdicos no deberan proveer intervenciones que no renan este criterio. ... Cuando las guas recomiendan en contra de una intervencin solicitada, los mdicos pueden apelar a ellas como fuente externa de autoridad y despersonalizar el conflicto potencial con el paciente. (6) La posicin moral del mdico es proteger los intereses relacionados con la salud de los pacientes como inters primario, dejando como secundarios sus propios intereses. Por lo cual esto implica desafiar las solicitudes de intervenciones no beneficiosas. Por lo cual no se puede considerar la autonoma del paciente como un derecho ilimitado para elegir, dentro de las obligaciones del mdico est promover una deliberacin coherente y no simplemente dispensar cualquier cosa que el paciente quiere: El mdico ante solicitudes de servicios que no producen beneficio, deberan justificar sus posiciones, invocando las guas de prctica cuando es apropiado, y ofreciendo alternativas mdicas adecuadas. En el encuentro clnico el mdico tiene un papel como educador para facilitar las tomas de decisiones deliberadas en colaboracin con los pacientes; para lo cual la atencin mdica debera reestructurarse, recompensando a los mdicos que dedican su escaso tiempo a aclarar el riesgo de las solicitudes de intervenciones no beneficiosas. CMO MEJORAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROMOVER LA PARTICIPACIN DEL PACIENTE? Hoffman y colaboradores piensan que: despus de buscar y valorar la evidencia e integrar las inferencias con su habilidad, los clnicos intentan una decisin que reflejen los valores y circunstancias de sus pacientes... Estos enfoques, en su mayor parte, se han desarrollado en paralelo, an que nadie puede lograr su objetivo sin el otro. Sin toma de decisin compartida, no puede ocurrir una verdadera medicina basada en la evidencia. (7) Cmo conocer si los clnicos fomentan una decisin informada en su consulta rutinaria?. Para tal fin, se analiz las grabaciones de un total de 1057 encuentros entre 59 mdicos de atencin primaria y 65 cirujanos generales y ortopedistas ; 2 a 12 pacientes fueron reclutados para cada consultorio privado de mdicos de la comunidad. El anlisis de las discusiones de las grabaciones para el consentimiento informado variaba en la complejidad de la decisin: bsico ( ejemplo, pruebas de laboratorio), intermedio (ejemplo, nueva medicacin), o complejos (ejemplo, procedimientos). Sorprendentemente slo el 9.0% de las decisiones reunan las condiciones de calidad completa en las tomas de decisiones. Obviamente las decisiones bsicas estaban ms completamente informadas (17.2%), mientras ninguna de las decisiones intermedias, y solamente 1 (0.5%) de las decisiones complejas estaba completamente informadas. Entre los elementos de la discusin informada la naturaleza de la intervencin era ms frecuente, pero la comprensin del paciente la menos frecuente, slo el 1.5%. (8) Casi todos los consentimientos informados de este grupo de mdicos de atencin primaria y cirujanos eran incompletos, aun en las discusiones menos extensas para decisiones menos complejas. Por lo cual, es necesario cambiar la conducta y aumentar el esfuerzo para alentar la toma de decisiones informadas en la prctica clnica. .  Muestra de documento de Consentimiento Informado: Intervencin Coronaria Percutnea (ICP) electiva Fundamentos Uno de los vasos sanguneos de su corazn est parcialmente obstruido y causa algunas de las molestias en el pecho cuando est muy activo, o produce la alteracin de la prueba de esfuerzo, con o sin gama-camara (SPECT) agregada. Procedimiento Una ICP implica abrir la obstruccin con una dispositivo que se pasa por los vasos sanguneos y dentro de las arterias de su corazn. En su caso estamos recomendando la colocacin de un stent (un pequeo tubo de una red de malla metlica( con medicacin para prevenir que reaparezca la obstruccin. (ilustracin). Con la ICP, necesita tomar clopidogrel o similares como mnimo 6 meses hasta el ao. Beneficios Potenciales La ICP agregada al TMO (Tratamiento Mdico ptimo) (en esta situacin clnica(, NO reduce el riesgo de una ataque cardaco (por ejemplo Infarto) ni la muerte. La ICP es probable que reduzca el dolor de pecho en 90 de cada 100 pacientes inmediatamente (20 por TMO, diferencia 70) y 70 de cada 100 a los 6 meses (60 por TMO, diferencia 10). Al ao prcticamente se igualan en 60 de 100 tanto en TMO como en TMO+ICP. Riesgo Potenciales La ICP y la colocacin del stent tiene un pequeo riesgo de causar: (1) muerte (la chance de que muera por este procedimiento son 1 en 1000; (2) un problema mayor, como ataque cardaco, muerte o accidente cerebrovascular (este problema ocurre por 1 en 100; o (3) sangrado mayor (su riesgo es aproximadamente 2 en 100 en el procedimiento y 3 en 100 durante el primer ao que est tomando clopidogrel o similares. Si dejara de tomarlos incrementa su riesgo de ataque cardaco o muerte. Otros Tratamientos Disponibles En lugar de la ICP puede agregar medicacin o cambiarla. Con este enfoque muchos mejoran y si la medicacin no funcionara, siempre puede decidir hacer una ICP. De aquellos que eligen probar la medicacin primero, 14 de 100 realizaran la ICP en el prximo ao. Puede tambin hacer una ICP con un stent que no tiene medicacin; en ese caso necesitar el clopidogrel y similares como mnimo un mes hasta 6 meses, pero hay un mayor riesgo de que reaparezca la obstruccin (15 en 100). Experiencia de su grupo de atencin de salud Su mdico ha realizado ___ ICP en el ltimo ao. Los estndar sugieren que los mdicos deberan realizar al menos 75 ICP cada ao. Su hospital ha realizado ____ ICP en el ltimo ao. Los estndar sugieren que los hospitales deberan realizar al menos 300 ICP por ao. Costos Tomando en cuenta su Obra Social o Seguro de Salud, la ICP con un stent conteniendo medicacin puede o no necesitar pago adicional (si, de $____) . El clopidogrel o similares por 12 meses le costara cerca de $____ a $____ por mes. Figura 1. Modificado de Krumholz HM. (10) y agregado de Cylewright M y col. (11) Lin y Redberg editorializan diciendo: en otro estudio en este nmero, Rothberg y colaboradores analiza los datos de 59 registros de grabaciones auditivas de cardilogos discutiendo el tratamiento para la enfermedad coronaria estable con sus pacientes. Los registros revelaban que la mayora de las consultas eran cortas y usualmente se le sugeran las intervenciones coronarias percutneas como la forma principal de tratamiento. Adems, los mdicos raramente discutan en forma completa los daos, beneficios, y tratamientos alternativos para la enfermedad coronaria estable con sus pacientes; solamente 3% de las consultas incluan todos los elementos requeridos para una toma de decisin completa, incluyendo la discusin del papel del paciente en la toma de decisin, la naturaleza de la decisin, y las alternativas, tan bien como las preferencias del paciente. Cuanto ms elementos de la decisin informada fueron cumplidos, sin embargo, era menos probable que los pacientes eligieran un procedimiento invasivo... Estos hallazgos es consistente con lo que aprendimos cuando condujimos focos de grupos de internistas y cardilogos concerniente al proceso de la toma de decisin para pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Encontramos sesgos cognitivos tales como lamentacin anticipada por la prdida del diagnstico y sesgo de comisin (ejemplo, la tendencia hacia la accin ms bien que a la inaccin( invariablemente llevaban a la recomendacin de ms pruebas y, de ltima, a tratamientos invasivos de la enfermedad coronaria. En realidad, los mdicos decan que sentan ms remordimiento por que los pacientes experimentaran efectos adversos si no realizaban un procedimiento (cateterismo cardaco con posible colocacin de stent) que si el paciente experimentaba dao por sobrellevar un procedimiento,... aun cuando los cardilogos conocan que no haba beneficio de la intervencin coronaria percutnea para un paciente particular, 43% aun procederan con la intervencin. (9) Ms aun, un estudio de pacientes quirrgicos demuestra que casi el 70% ni siquiera ley el formulario escrito del consentimiento informado, otro estudio mostr que muchos pacientes no entienden los beneficios y riesgos del procedimiento que le van a realizar, despus de leer el consentimiento informado Urge mejorar este proceso, suministrando un documento de consentimiento informado breve, estandarizado y personalizado, tal como propone Harlan M Krumholz, detallando la informacin en 5 reas claves: riesgos, beneficios, alternativas, experiencia, y costo proveyendo la informacin mnima que el paciente requiere para tomar una decisin desafiante y facilitar una discusin significativa con los mdicos. (10) El recuadro (Figura 1) muestra un ejemplo de consentimiento informado tipo para Intervencin Coronaria Percutnea (ICP) electiva en pacientes sin sndrome coronario agudo, modificado del publicado (10), incluyendo algunos datos estandarizados de la literatura del artculo de Cylewright y colaboradores (11) SEGN LA VISIN QUE TIENEN LOS MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA, ES MUCHO O POCO EL CUIDADO DE LA SALUD QUE SUMINISTRAN? Que piensan los mdicos, que estn en la lnea del frente, sobre el cuidado de la salud innecesario?. Es poco conocido, pero sera importante conocerlo. A tal fin, se condujo una encuesta por correo en forma aleatoria del archivo maestro de mdicos de la Asociacin Mdica Americana (para que sea representativa nacionalmente de los mdicos de atencin primaria de EE UU (medicina interna general y mdicos de familia) (, de 627 encuestas por correo la respuesta fue del 70%. (12) Respondieron mayoritariamente hombres (72%), con una mediana de 24 aos de prctica mdica; divididos casi por igual entre medicina familiar (54%) y medicina interna (43%). De los mdicos de atencin primaria, el 42% creen que los pacientes de su propia prctica estn recibiendo demasiada atencin y solamente el 6% manifest que estaban recibiendo demasiado poca. Con respecto a realizar prcticas ms agresivamente (ejemplo, ordenar ms pruebas y consultas): ms de uno de cada cuatro (28%) dijeron que ellos estaban realizando prcticas ms agresivas, aunque les gustara que as no fuera idealmente. De manera casi idntica (ms de uno de cada cuatro( (29%) crean que otros mdicos de atencin primaria de su comunidad estaban practicando tambin demasiado agresivamente. Una gran cantidad de mdicos (45%) estimaban que al menos 1 de cada 10 pacientes que ven en un da habitual podan ser manejados de otra manera distinta que la consulta mdica (ejemplo, por telfono, e-mail, o equipo no mdico, tales como enfermeras). Cules fueron los motivos que lo llevaron a practicar ms agresivamente?. Tres fueron los factores ms importantes que los mdicos identificaron: la preocupacin por ser acusados de mala-praxis (76%), las mediciones gerenciales de su rendimiento clnico (52%), y el tiempo inadecuado que tenan para atender a sus pacientes (40%). Con respecto a la mala-praxis el 83% de los mdicos piensan que pueden ser llevados fcilmente a juicio por dejar de pedir una prueba que estaba indicada, pero solamente el 21% pensaban que pueden ser llevados a juicio por ordenar una prueba que no estaba indicada. Los mdicos tambin crean que los incentivos financieros que se obtienen alientan las prcticas agresivas: 62% dijeron que las pruebas diagnsticas se reduciran si no generaran ingresos para las especialidades. Pero casi todos los mdicos (95%) creen que los mdicos difieren en que debera hacerse en pacientes idnticos; 76% estaran interesados en conocer cuan agresivo o conservador es el estilo de su propia prctica comparado con el de otros mdicos en su comunidad. (12) En conclusin, aproximadamente la mitad de todos los mdicos de atencin primaria en los Estados Unidos piensan que sus propios pacientes estn recibiendo demasiada atencin mdica, y ms de uno de cada cuarto creen que ellos mismos y sus colegas estn practicando demasiado agresivamente. Adems creen que esa atencin sustancial innecesaria puede ser reducida, particularmente aumentando el tiempo con los pacientes, reformando el sistema de mala praxis, y reduciendo los incentivos financieros para hacer ms estudios y prcticas. Los autores finalizan diciendo: Nuestro trabajo muestra que los mdicos de atencin primaria reconocen el exceso de su sistema de atencin de salud, pueden sealar claramente alguna de las causas, y pueden estar abiertos a cambiar su propia prctica para manejarlos. En un comentario en el mismo nmero de la revista, Bale P Wickenden termina as: Mucha ciencia y tecnologa, con sus gastos asociados, se ha utilizado para eliminar condiciones que no tenan, mientras el arte de escuchar bien debe seguramente llevar a un remedio ms barato, y ms rpido. (13) EL MARCO CON QUE SE COMUNICA EL RIESGO INFLUENCIA LA PERCEPCIN DEL BENEFICIO DEL TRATAMIENTO? Se utiliz un diseo randomizado de encuesta por carta, con el objetivo de determinar a que formato de marco de riesgo corresponde la mejor informacin que abarque las mltiples facetas, y a su vez comparar el sesgo de enmarcado que se produce tanto en mdicos como pacientes. Participaron de la encuesta 1.431 mdicos (56% de respuestas) y 1.121 pacientes recientemente hospitalizados (65% de respuestas). (14) A aquellos que respondieron se les pidi que interpreten los resultados de un ensayo clnico hipottico, comparando una droga vieja con una nueva. Fueron asignados en forma aleatoria a los siguientes formatos de marcos: sobrevida absoluta (nueva droga: 96% versus droga vieja: 94%), mortalidad absoluta (la inversa de la anterior( (4% versus 6%), reduccin relativa de mortalidad (6% - 4% / 6%, reduccin de un tercio) o las tres juntas (condicin de informacin completa). Al mismo tiempo se inform que la nueva droga causaba ms efectos colaterales. El punto principal era si los que marcaban como ms efectiva la droga nueva difera por la forma en que se presentaba el riesgo. As fue efectivamente con los mdicos, las consideraban ms efectiva de manera decreciente con el formato de reduccin relativa de mortalidad 93,8%, condicin de informacin completa 71,2%, mortalidad absoluta 68,3%, y sobrevida absoluta 51,8%, p<0.001). No existi diferencias significativas entre el puntaje de mdicos y pacientes (todas p>0.1). En comparacin con la condicin de informacin completa, los Odds Ratio (OR) de mayor efectividad percibida fue 0.45 para sobrevida absoluta (p<0.001), 0.89 para mortalidad absoluta (p=0.29), y 4.40 para reduccin relativa de la mortalidad (p<0.001). Los autores llegan a la conclusin que: el sesgo de enmarcar afecta a los doctores y los pacientes de forma similar. Describir los resultados de los ensayos clnicos como riesgos absolutos es el formato menos sesgado, tanto para doctores como para pacientes. Debera alentarse a presentar diferentes formatos de riesgo (tanto en ambas escalas absoluta y relativa). (14) CONCLUSIONES La ilusin de control, que es una condicin universal humana, es un fenmeno cognitivo que produce un sesgo que nos lleva a creer que podemos ejercer control sobre aquellos sucesos que deseamos; aunque sea objetivamente imposible. La ilusin de control tambin existe entre los mdicos y la medicina, se llama ilusin teraputica, definida como el entusiasmo injustificado por el tratamiento por parte tanto los pacientes como de los mdicos. La ilusin teraputica en las expectativas del pblico, los pacientes y los mdicos est demostrada en forma contundente en dos extensas revisiones recientes. Los hallazgos muestran una sobrestimacin de los beneficios y una infraestimacin de los riesgos tanto para pacientes como mdicos. Estas expectativas inadecuadas deben contribuir a la sobre-oferta y la sobre-utilizacin de intervenciones inapropiadas. Si bien es necesario conocer y categorizar las diferentes condiciones que la producen, mientras tanto, la ilusin teraputica contribuye al sobre-diagnstico y al sobre-tratamiento que todos los mdicos podemos comenzar a pensar y tratar de manejar de forma inmediata. De que manera?, evaluando nuestra propia prctica mdica, examinando las creencias propias y empleando una heurstica conciente simple, de esa forma todos los mdicos pueden contribuir a una atencin ms racional, basada en las evidencias. (3) Existe un sesgo en la forma cmo se enmarca la comunicacin de los beneficios y riesgos de forma similar para pacientes y mdicos, el formato menos sesgado es la presentacin de los hallazgos de riesgos y beneficios como riesgo absoluto (a cuantos pacientes de 100 o de 1000 le sucede el evento). Pero si el paciente no participa de la decisin, la medicina basada en la evidencia se convierte en una dictadura de la evidencia, con todos los sesgos considerados anteriormente. Por lo menos debemos darle informacin al paciente en 5 reas claves: riesgos, beneficios, alternativas teraputicas, experiencia personal, y costo del procedimiento. Si el paciente no tiene una informacin completa para la toma de decisin compartida, la evidencia manejada por el mdico se traslada muy poco a su prctica y a la mejora de sus resultados. Pero si la toma de decisin compartida no incorpora el anlisis crtico del cuerpo de evidencia, la preferencia que el paciente expresa pueden no estar basada en estimaciones confiables de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones, y entonces la decisin que resulte no ser verdaderamente informada. (7) Las guas clnicas deberan alentar fuertemente la toma de decisin compartida, cuando existe incertidumbre en la evidencia que impide determinar que un enfoque es claramente superior, o cuando las diferentes opciones estn cercanamente balanceadas en sus ventajas y desventajas, o cuando el balance de riesgos y beneficios depende de la accin del paciente (tal como la falta de adherencia a la medicacin). No se puede practicar la medicina sin conocer las evidencias actualizadas, pero tampoco se puede practicar la medicina desconociendo y no respetando las preferencias informadas de los pacientes. La medicina actual necesita que el mdico tenga el conocimiento suficiente para realizar el diagnstico y tratamiento adecuado, tenga el conocimiento de las preferencias, actitudes y conductas de sus pacientes, y que brinde informacin completa para compartir las decisiones que van a tomar. Hernn C. Doval Bibliografa Yarritu I. 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El sesgo de la "ilusión terapéutica". ¿Es necesario refrenarla?;
The Bias of “Therapeutic Illusion”: Do We Have to Curb It?

Creators:Doval, Hernán C.
2017-07-26

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 85, No 2 (2017); 185-190, Argentine Journal of Cardiology; Vol 85, No 2 (2017); 185-190

Citación

Doval, Hernán C., “El sesgo de la "ilusión terapéutica". ¿Es necesario refrenarla?,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9343.

Dublin Core

Autor

Doval, Hernán C.

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 85, No 2 (2017); 185-190
Argentine Journal of Cardiology; Vol 85, No 2 (2017); 185-190

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2017-07-26

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Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
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