ࡱ> U bjbjnn 4aaʹR R <.$RRRRR---3555555$l lYq-----YRR-RRL-3R D"C 0 M:  L-------YY------- ---------R R : PUBLICACIONES DESTACADAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CARDILOGO Estudio PARAGON HF: debemos emplear sacubitril valsartn en la Insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada? Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1908655 En el estudio PARADIGM el empleo de sacubitril valsartn (SV) demostr, al ser comparado con enalapril, una reduccin significativa de la incidencia de muerte cardiovascular y hospitalizacin por insuficiencia cardaca, y de la mortalidad por todas las causas en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda reducida (ICFER). A partir de este estudio el sacubitril valsartn se sum al arsenal teraputico para tratar a este tipo de pacientes. En el caso de la Insuficiencia Cardaca con Fraccin de Eyeccin Preservada (ICFEP) no se ha demostrado hasta ahora que ningn antagonista neurohormonal mejore el pronstico. El xito logrado por el empleo de SV en ICFER llev a testear en el estudio PARAGON HF la hiptesis de que en pacientes con ICFEP los resultados podran ser similares. El estudio PARAGON HF, multicntrico, aleatorizado con control activo, incluy pacientes de edad e" 50 aos, IC en CF II-IV, con evidencia de cardiopata estructural, FE e" 45% en los ltimos 6 meses, y valores de NT pro BNP e" 200 pg. /ml si haban sido hospitalizados en los ltimos 9 meses, 300 pg. /ml si no lo haban sido, y valores 3 veces mayores si presentaban fibrilacin auricular. Hubo una fase de run in simple ciego en la que recibieron la mitad de la dosis objetivo de valsartn y luego la mitad de la dosis objetivo de SV. Aquellos que toleraron ambas fases sin intolerancia fueron asignados en forma doble ciega a SV con una dosis objetivo de 200 mg cada 12 horas, o valsartn con una dosis objetivo de 160 mg cada 12 horas. El punto final primario (PF1) fue un compuesto de muerte cardiovascular e internaciones (la primera y subsiguientes) por insuficiencia cardaca. Fueron PF secundarios los cambios en la calidad de vida, la declinacin de la funcin renal (cada del filtrado glomerulare" 50%, insuficiencia renal terminal o muerte de origen renal) y la mortalidad de todas las causas. Se determin que 1.847 eventos seran suficientes para demostrar con SV con un poder del 95% una reduccin del 22% en el PF1, a expensas de una reduccin de 30% en las internaciones y 10% en la muerte cardiovascular; y con un poder del 80% una reduccin del 19% en dicho PF, a expensas de una reduccin del 25% en las hospitalizaciones y del 10% en la muerte cardiovascular. Fueron evaluados entre 2014 y 2016 10.359 pacientes, de los cuales superaron ambas fases de run in 4.822, que entraron al estudio aleatorizado.; formaron parte del anlisis final 4.796 pacientes (2.407 de ellos en la rama SV). La edad media fue de 72,7 aos; el 51,7% eran mujeres. El 77,2% se encontraba en CF II, y el 19,4% en CF III. La mediana de FE fue 57 % y la de NT pro BNP fue 910 pg./ml; la media de tensin arterial sistlica 130 mm Hg, y de filtrado glomerular 63 ml/min/1,73 m2. Estaban tratados con diurticos poco ms del 95%; reciban inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina el 86%, casi el 80% betabloqueantes, y poco ms del 25% antialdosternicos. En una mediana de seguimiento de 35 meses hubo 1.903 eventos (ms que los inicialmente considerados necesarios), pero sin lograrse diferencia estadsticamente significativa entre ambas ramas, con una incidencia anual del PF1 de 12,8% % en la rama SV y 14,6% en la rama valsartn (RR 0,87; IC 95% 0,75-1,01, p= 0.059). Respecto de las hospitalizaciones, el nmero de las mismas fue 690 en la rama SV y 797 en la rama valsartn (RR 0,85; IC 95% 0,72-1,00, p=0.056). No hubo diferencia en la mortalidad cardiovascular (8,5% vs. 8,9 %) ni en la total (14,2% vs. 14,6%). En anlisis de subgrupos se evidenci diferencia segn el sexo: interaccin el RR para SV respecto de valsartn fue 1,03 (IC 95% 0,85-1,25) entre los hombres, y 0,73 (IC 95% 0,59-0,90) entre las mujeres. De igual modo el efecto difiri segn la FE: RR 0,78, (IC 95% 0,64-0,95) en aquellos con FE d" 57% frente a un RR 1 (IC 95% 0,81-1,23) con valores por encima. La CF experiment con mayor frecuencia mejora (15% vs. 12,6%) y con menor frecuencia empeoramiento (8,7% vs. 9,6%) con SV respecto del valsartn (OR para mejora 1,45, IC 95% 1,13-1,86). Hubo menor incidencia de empeoramiento de la funcin renal: 1,4% vs 2,7%. Con SV fue mayor la incidencia de cada de la tensin arterial por debajo de 100 mm Hg (15,8% vs 10,8%, p< 0.001) pero menor la de hiperkalemia. Con SV fue mayor la incidencia de angioedema (0,6% vs 0,2%, p= 0.02), aunque en ningn caso con compromiso de la va area. El estudio PARAGON HF permite realizar una serie de comentarios. Desde el punto de vista metodolgico estricto no alcanz el objetivo propuesto, puede leerse como un estudio negativo. Sin embargo, el valor de p alcanzado (0.059) y el hecho de que el IC 95% del RR apenas cruce la unidad (extremo superior del IC95% 1,01) no llega a descartar la posibilidad de cierto efecto beneficioso. En todo caso, se puede entender que hubo tendencia a mejora que no alcanz clara significacin estadstica en el caso de las hospitalizaciones, y evidentemente no en lo referente a la mortalidad. El efecto en mujeres, pero no hombres no es algo que tenga explicacin clara. Desconocemos hasta el momento que una situacin semejante se haya planteado con otros antagonistas neurohormonales. Habr diferentes condiciones estructurales, monto de activacin neurohormonal, FE (an cuando todos tengan ICFEP) que ayuden a desentraar este misterio? Por el momento el sexo no aparece como una condicin que pueda influir en la toma de decisiones. Respecto de las diferencias segn FE, con efecto neto en la FE d" 57% y no por encima, tiene s plausibilidad biolgica. La FE de rango medio (entre 41 y 49%) fue considerada inicialmente como una condicin que poda equipararse en cuanto al tratamiento, a la FEP. Sin embargo, anlisis de estudios aleatorizados con diferentes antagonistas neurohormonales en ICFEP sugieren que aquellos con FE de hasta 50% se podran beneficiar con dicho tratamiento, en algn caso por reduccin de la mortalidad cardiovascular, en otros por reduccin en el nmero de hospitalizaciones. Ello ha llevado a los autores del Consenso Europeo de Insuficiencia Cardaca de 2019 a plantear que los agentes citados podran ser considerados en pacientes con IC con FE en rango medio. Es posible entonces que el sacubitril valsartn se inscriba en esta lnea, y que pueda ejercer un efecto beneficioso en los pacientes en el extremo inferior del rango de FEP, que son ms parecidos a los pacientes con FE ms baja. Cuanto ms baja la FE, mayor importancia cobra la activacin neurohormonal, con valores de NT pro BNP mayores. Pacientes con IC y FE < 55% pueden ser ms parecidos en cuanto a los mecanismos fisiopatolgicos involucrados a pacientes con FE cercana a 40 % que a pacientes con FE de 65% o 70%, en quienes factores distintos de la activacin neurohormonal (obesidad, distiroidismo, anemia, disfuncin renal, amiloidosis) pueden ser ms relevantes. Debe de cualquier manera tenerse en cuenta que esta es una interpretacin basada en anlisis de subgrupos, y que no alcanza de ninguna manera para plantear un uso imperativo de sacubitril valsartn en este contexto, sino simplemente para tenerlo en cuenta como una alternativa ms a la que podra recurrirse si se juzgara necesario. Tal vez estudios dirigidos a fenotipos especficos de la ICFEP contribuyan a generar un panorama ms claro. Tres estudios revalorizan el rol de tabaquismo en la enfermedad cardiovascular, y clarifican la ventaja de la cesacin tabquica. Ding N, Sang Y, Chen J, Ballew SH, Kalbaugh CA, Salameh MJ, et al. Cigarette Smoking, Smoking Cessation, and Long-Term Risk of 3 Major Atherosclerotic Diseases. J Am Coll Cardiol 2019;74:498-507. Duncan MS, Freiberg MS, Greevy RA, Jr., Kundu S, Vasan RS, Tindle HA. Association of Smoking Cessation With Subsequent Risk of Cardiovascular Disease. JAMA 2019;322:642-650. Redondo-Bravo L, Fernandez-Alvira JM, Gorriz J, Mendiguren JM, Sanz J, Fernandez-Friera L, et al. Does Socioeconomic Status Influence the Risk of Subclinical Atherosclerosis?: A Mediation Model. J Am Coll Cardiol 2019;74:526-535. El tabaquismo, uno de los factores de riesgo vascular ms importantes, es el foco de tres estudios de cohorte que se publicaron simultneamente. El primero es un anlisis de ARIC, un estudio prospectivo de cohorte de 4 comunidades de Estados Unidos, que inici el reclutamiento entre 1987 y 1989, y llev a cabo visitas de seguimiento cada 3 aos, luego entre 2011 y 2013 y la final entre 2016 y 2017. Incluy 15.792 participantes entre 45 y 64 aos. Para este anlisis se excluy a aquellos con enfermedad cardiovascular o vascular perifrica establecida o en quienes no se hubieran recabado variables de inters. En 13.355 participantes se defini el status en relacin con el tabaquismo (nunca fumadores, ex o fumadores actuales), la fecha de inicio del hbito, la fecha de finalizacin si se tratara de un ex fumador, y en aquellos fumadores al tiempo de la inclusin, si haban abandonado el consumo en algn perodo previo a volver a fumar. De esta manera se defini para cada individuo el tiempo total de tabaquismo, y la intensidad, medida en paquetes/ao, que surge de multiplicar la cantidad de paquetes diarios (cada paquete, 20 cigarrillos) por la cantidad de aos de consumo. Se defini para cada participante la incidencia de enfermedad vascular perifrica (EVP) que requiriera internacin, la incidencia de enfermedad coronaria (EC) que se tradujera en infarto agudo de miocardio o muerte, y la de accidente cerebrovascular (ACV). El 25% de los incluidos fueron fumadores actuales, el 31% ex fumadores y el 44% nunca fumadores. Los fumadores actuales, comparados con los nunca fumadores fueron ms jvenes, con mayor prevalencia de sexo masculino, menor prevalencia de hipertensin arterial y diabetes, menor ndice de masa corporal, nivel socioeconmico y actividad fsica regular. Los ex fumadores presentaron generalmente valores intermedios entre ambos extremos. En seguimiento mediano de 26 aos se evidenci una relacin dosis respuesta entre tiempo e intensidad de consumo tabquico y la incidencia de eventos aterosclerticos. Tras ajustar por edad, factores de riesgo vascular, funcin renal, actividad fsica y tratamiento, valores progresivamente crecientes de paquetes/ao se asociaron a riesgo progresivamente mayor de eventos. Los riesgos siempre fueron mayores para la incidencia de EVP que para la de EC o ACV. As, por ejemplo, para fumadores actuales con consumo e" 40 paquetes/ao, en comparacin con los nunca fumadores, el HR fue 3,68 para EVP, 2,14 para EC y 1,81 para ACV. Un anlisis por separado de duracin de consumo, e intensidad del mismo arroj resultados similares. Fumadores actuales con e" 35 aos de consumo presentaron HR 5,56 para EVP, 2,30 para EC y 1,91 para ACV, en comparacin con los no fumadores. De igual modo, fumadores actuales de e" 1 paquete/ao, en comparacin con no fumadores presentaron HR de 5,36 para EVP, 2,38 para EC y 1,88 para ACV. La cesacin tabquica se asoci a reduccin de riesgo de eventos. Con una cesacin < 5 aos, y en comparacin con fumadores actuales, el HR para EVP ajustando por las variables ya citadas ms la intensidad de consumo fue 0,75; para EC 0,78 y para ACV 0,67. A partir de los 5 aos de cesacin la reduccin fue progresivamente mayor, y siempre mayor para la EVP que para los otros dos puntos finales, de manera que con e" 30 aos el HR fue 0,22 para EVP, 0,47 para EC y 0,49 para ACV, valores similares a los de los nunca fumadores. En promedio cada ao de cesacin se asoci a una reduccin de riesgo de 4% para la EVP, 2% para la EC y 1% para el ACV. El segundo anlisis se basa en la cohorte de Framingham original, evaluada en su cuarta visita (1954-1958) y en la cohorte de sus descendientes (Framingham offspring) evaluada en la primera visita (1971-1975). Consider a 3.805 participantes de la cohorte original y 4.965 de la de sus descendientes, libres de EC o ACV al momento del anlisis de las caractersticas basales. El 46,9% de los incluidos eran fumadores actuales, el 13,6% ex fumadores (7% en la cohorte original, 18,6% en la de los descendientes) y el 39,5% nunca haban fumado. La mediana de seguimiento fue 26,4 aos. Durante el mismo, de los fumadores actuales un 38,6% abandon el hbito y no lo retom; de los ex fumadores el 84,7% se mantuvo abstinente durante el seguimiento. Ajustando por edad, sexo y educacin, en comparacin con los nunca fumadores, la incidencia de EC no difiri para los ex fumadores de < 20 paquetes/ao, pero fue mayor para los ex fumadores de e" 20 paquetes/ao (HR 1,17, IC 95% 1,04-1,31) De igual modo fue mayor para los fumadores actuales, tanto de < 20 paquetes/ao (HR 1,25, IC 95% 1,01-1,55), cuanto de e" 20 paquetes/ao (HR 1,91, IC 95% 1,70-2,14). La incidencia anual de eventos fue significativamente mayor en la cohorte original que en la de los descendientes (10,2 vs 2,7 0 en los nunca fumadores hasta 16,75 vs 7,8 0 en los fumadores actuales de e" 20 paquetes/ao). En comparacin con seguir fumando, la cesacin tabquica se asoci a significativamente menor riesgo ya dentro de los 5 aos (HR 0,61), con progresin de la reduccin hasta los e"25 aos de cesacin (HR 0,45). Ahora bien, en comparacin con no haber fumado nunca, ser exfumador recin implic un riesgo similar a los 16 aos; ser exfumador de e" 20 paquetes/ao se asoci a mayor riesgo respecto de un no fumador hasta entre 15 y < 25 aos; hasta los 10 en la cohorte original, hasta los 25 en la cohorte de los descendientes. El tercer estudio es el PESA CNIC Santander, un estudio de cohorte que incluy 4.149 participantes, empleados del Banco Santander en Madrid, de entre 40 y 54 aos, asintomticos y libres de enfermedad cardiovascular establecida. Se defini en todos ellos el nivel de ingresos, educacional (universitario o no), dieta, consumo de alcohol, actividad fsica, patrones de sueo, valores de laboratorio y presencia de aterosclerosis subclnica mediante ecografa carotdea, artica e iliofemoral, y tomografa coronaria con determinacin de score de calcio. Se defini la presencia de aterosclerosis subclnica por el hallazgo de alguna placa o un score de calcio coronario e" 1. La extensin de aterosclerosis subclnica se defini como focal si un sitio estaba afectado, moderada si estaban comprometidos 2 o 3, y generalizada si eran 4 a 6. Considerando la asociacin que existe entre nivel educacional y aterosclerosis subclnica, las variables (patentes de estilo de vida) vinculadas con ambas condiciones fueron incluidas en un modelo de mediacin, que trata de explicar el mecanismo subyacente a dicha asociacin. En este modelo fueron consideradas diferentes vas: a) el efecto de la educacin sobre el estilo de vida; b) el efecto del estilo de vida sobre la aterosclerosis; c) el efecto indirecto, es decir el efecto ejercido por la educacin sobre la aterosclerosis a travs de los mediadores incluidos; d) el efecto de la educacin sobre la aterosclerosis no mediado por los factores considerados; e) el efecto total de la educacin sobre la aterosclerosis. Para este anlisis fueron incluidos 4.025 participantes de la cohorte, con edad media de 46 aos, el 37% mujeres, el 74,5% universitarios. El 62,7% presentaban aterosclerosis subclnica, el 13,5% generalizada (6,2% las mujeres, 18% los hombres). Ajustando por edad, sexo y nivel educacional, el nivel de ingresos no se asoci a la incidencia de aterosclerosis generalizada; en cambio, ajustando por edad, sexo y nivel de ingresos el nivel educacional s mostr relacin con dicha incidencia, con un OR ajustado de 1,46 (IC 95% 1,16-1,85, p= 0.02). Tras ajustar por edad y sexo, ser no universitario se asoci ms frecuentemente a ser fumador o exfumador, a la cantidad diaria de cigarrillos, a tener valores algo mayores de tensin arterial y glucemia, a menos tiempo de sueo y a una dieta ms rica en grasas saturadas y alimento procesados. De estas variables, solo el hbito tabquico (status de fumador o ex fumador), la cantidad diaria de cigarrillos y la dieta aparecieron asociadas a aterosclerosis subclnica generalizada, y por ello fueron las variables consideradas en el modelo de mediacin. Los factores relacionados con el tabaquismo fueron significativos, mientras que la dieta perdi significacin estadstica. El 70,5% del efecto de la educacin sobre la incidencia de aterosclerosis subclnica generalizada se explic por estos factores, pero con muy clara preponderancia del tabaquismo: 35% por el status tabquico, 32% por el consumo diario de cigarrillos, y solo el 3,5% por la dieta. Los tres estudios que traemos a colacin aportan datos de inters. El anlisis de ARIC demuestra algo en lo que no solemos reparar: el tabaquismo implica un incremento de riesgo mayor para la EVP que para la EC o el ACV; en forma reversa, la cesacin tabquica disminuye ms marcadamente el riesgo de EVP que el de las otras manifestaciones de enfermedad aterosclertica. Las razones por las cuales el tabaquismo aumenta el riesgo de aterosclerosis son variadas: vasoconstriccin, accin protrombtica, disfuncin endotelial, la accin de diversos compuestos. La predileccin por el lecho vascular perifrico no tiene explicacin clara: tal vez fenmenos hemodinmicos y anatmicos (mayor presin arterial en miembros inferiores) pueden contribuir a este fenmeno. Y si bien es cierto que el riego de EVP disminuye ms rpido, no es menos cierto que hacen falta ms de 30 aos para que el riesgo de un exfumador se iguale al de un nunca fumador, razn de sobra para recomendar a un fumador que abandone lo antes posible. El estudio de Framingham hace hincapi en la relacin del tabaquismo con el riesgo de EC. Reparemos en que la prevalencia de fumadores actuales fue del 47%, notoriamente superior al 25% de fumadores actuales de la cohorte de ARIC. La explicacin seguramente radica en que los participantes de ARIC fueron incluidos entre 1987 y 1989, cuando las consecuencias adversas de fumar ya eran conocidas; mientras que los incluidos en la cohorte de Framingham lo fueron en dcadas anteriores, en que la relacin del tabaquismo con el peor pronstico vital estaba mucho menos clara o era directamente ignorada. La mayor incidencia de eventos en la cohorte original respecto de la de los descendientes para cada categora de tabaquismo puede atribuirse al mejor control en estos ltimos de los factores de riesgo acompaantes, bsicamente la hipertensin arterial. Es interesante remarcar que rpidamente el riesgo de un ex fumador es menor que el de alguien que sigue fumando, pero que lleva dcadas igualarlo al de alguien que nunca fum: el riesgo residual de los ex fumadores persiste durante poco ms de 15 aos en promedio, y es mayor cuanto mayor el consumo previo. El estudio espaol es novedoso por el anlisis de los datos, buscando descifrar el mecanismo por el cual el nivel educacional influye en el desarrollo de enfermedad aterosclertica. El primer dato que llama la atencin es la prevalencia de algn grado de aterosclerosis subclnica en una poblacin que tiene 46 aos de edad promedio, superior al 60%. El estudio se centra en la forma generalizada, presente ya en ms del 10% de los estudiados, y confirma que en personas jvenes el vnculo fundamental entre peor nivel educacional y aterosclerosis es el tabaquismo, responsable de casi el 70% de la relacin. Una demostracin palpable de lo penoso que resulta que personas jvenes estn enfermas por un dao auto infligido. Los tres estudios son en suma un nuevo llamado de atencin acerca de la precocidad del dao vascular generado por el tabaquismo, lo extenso del mismo y lo persistente que resulta. Informacin que debiera compartirse en forma ms insistente con los pacientes, ms all de simplemente aconsejarles dejar de fumar. Estudio ISAR REACT 5: resultado llamativo, interpretacin compleja Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wohrle J, et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1908973 En el tratamiento de los sndromes coronarios agudos (SCA) la terapia de doble antiagregacin plaquetaria (DAPT) con un inhibidor P2Y12 y aspirina es un estndar de cuidado. Entre los inhibidores P2Y12 el ticagrelor (T) y el prasugrel (P) han demostrado superioridad respecto del clopidogrel, y su uso es indicacin clase I en los SCA con o sin elevacin del segmento ST. No ha habido hasta ahora una comparacin cabeza a cabeza entre ambas drogas en pacientes con SCA en los que est planeado realizar una angiografa coronaria. Especficamente en los SCA sin elevacin del ST la estrategia de empleo de ambos agentes es diferente. En el caso del T se administra pre tratamiento antes de realizar la angiografa; en el caso del P, se administra una vez que la angiografa se ha llevado a cabo. El estudio ISAR REACT 5 fue un estudio en fase 4, multicntrico, aleatorizado, abierto, que compar ambas estrategias en pacientes con SCA, se tratara de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin o sin elevacin del segmento ST, o con angina inestable, en quienes estuviera planeada una coronariografa. Los pacientes asignados a T recibieron una dosis de carga de 180 mg inmediatamente despus de llevada a cabo la asignacin aleatoria, y continuaron luego con 90 mg cada 12 horas. Los asignados a P variaron segn el tipo de SCA: en aquellos con elevacin del segmento ST (EST), una dosis de carga de 60 mg se administr inmediatamente despus de la asignacin aleatoria, mientras que en aquellos sin EST se administr la carga solo despus de conocida la anatoma coronaria y antes de realizar la ATC. En todos los casos se continu luego con 10 mg da, pero se recomend una dosis de 5 mg da en los pacientes e" 75 aos y en aquellos con peso d" 60 kg. El punto final primario (PF1) de eficacia fue un compuesto de muerte, IAM o accidente cerebrovascular (ACV) al ao. Se evalu la seguridad por la incidencia de sangrado BARC categora 3, 4 o 5. Se estim una incidencia anual del PF 1 de 10% en la rama T y 12,9% en la rama P, con una reduccin del RR para T respecto de P de 22,5 %; 1.895 pacientes por rama seran suficientes para demostrar esta reduccin con un poder de 80% y un error alfa de 0.05. Considerando los pacientes potencialmente perdidos en el seguimiento se lleg a un tamao de muestra de 4000 pacientes. Entre 2013 y 2018 fueron incluidos en el estudio 4.018 pacientes (2.012 en la rama T) de 21 centros en Alemania y 2 en Italia. La edad media fue 64,5 aos, y un 23,8% eran mujeres. El diagnstico al ingreso fue IAM con EST en el 41,1%, IAM sin EST en el 46,2% y angina inestable en el 12,7%. En el 84,1% de los casos se llev a cabo una ATC, en el 2,1% se indic ciruga de revascularizacin y en el 13,8% se opt por tratamiento mdico. Dado el diseo del estudio, en los pacientes sin EST la mediana de tiempo desde la aleatorizacin hasta la administracin de la dosis de carga fue 6 minutos en la rama T, y 61 minutos en la rama P. Por otra parte, como la dosis de carga se administr en la rama T sistemticamente antes de la angiografa, recibi la misma el 98,7% de los pacientes; en cambio, como en la rama P los pacientes sin EST reciban la carga solo tras la realizacin de la angiografa, recibi la carga una proporcin menor, el 86,1%. Al alta recibi la droga asignada en la aleatorizacin alrededor del 81% de los pacientes de ambas ramas; al ao de seguimiento la haba discontinuado el 15,2% de la rama T y el 12,5% de la rama P (p=0.03). Al cumplirse dicho plazo el PF 1 haba ocurrido en el 9,1% de la rama T y el 6,8% de la rama P (HR 1,36; IC 95% 1,09-1,70, p=0.006). No hubo diferencia significativa en la incidencia de muerte (4,5% vs 3,7%) ni en la de ACV, pero s en la de IAM: 4,8% vs 3 %, (HR 1,63; IC 95% 1,18-2,25). No hubo diferencia en la incidencia de trombosis del stent (1,3% vs 1%) ni en la de sangrado mayor (5,4% vs 4,8%). El estudio ISAR REACT 5 no es fcil de interpretar. Compara 2 estrategias diferentes con dos drogas distintas, en pacientes con SCA con y sin EST, con diferente grado de evidencia que justifique la conducta que se tom. Qu se saba antes de iniciar el estudio? En lo que respecta al P, en el estudio TRITON, que compar prasugrel con clopidogrel en el contexto del SCA, el 26% de los pacientes presentaron IAM con EST y el resto IAM sin EST o angina inestable. Por protocolo, en el IAM sin EST la administracin de P se hizo una vez conocida la anatoma coronaria, durante o luego de la angioplastia. En el IAM con EST se permiti el pre tratamiento con P. En el estudio ACCOAST, en pacientes con SCA sin EST, y en el que el 69% fue sometido a angioplastia, se compar pre tratamiento con P vs placebo; el pre tratamiento no redujo la incidencia de eventos isqumicos y, por el contrario, aument el riesgo de sangrado. En conclusin, en el contexto del SCA con EST no haba evidencia firme para justificar el pre tratamiento con P, y el ISAR REACT 5 sigui la conducta tomada en TRITON; en SCA sin EST, a partir de la conducta tomada en TRITON y los resultados de ACCOAST, se decidi administrar P una vez realizada la coronariografa y decidida la angioplastia, o tratamiento mdico. Respecto del T, en el estudio PLATO se lo compar con clopidogrel en el contexto del SCA; ambas drogas se administraron por protocolo previamente a la coronariografa en ambas ramas a los pacientes con y sin EST. No puede plantearse que haya evidencia fuerte a favor del pre tratamiento respecto de un tratamiento administrado una vez conocida la anatoma coronaria en los pacientes sin EST, simplemente porque esa conducta no fue explorada. En lo que hace al SCA con EST, el estudio ATLANTIC compar la administracin pre hospitalaria vs la hospitalaria de T en una poblacin derivada en su mayora a angioplastia, y solo pudo evidenciar disminucin en la incidencia de trombosis del stent, sin diferencia significativa en la incidencia de xito primario del procedimiento. En conclusin, hay alguna evidencia a favor de una administracin ms precoz de T en el SCA con EST, y no se ha explorado debidamente la conducta de pre tratamiento en el SCA sin EST. Frente a esta evidencia dispersa y difcil de interpretar, las guas terminan recomendando repetir la conducta adoptada en los estudios que compararon T y P con clopidogrel en lo que hace a la forma de administrar cada una de ellas, simplemente porque ambas drogas demostraron superioridad anti isqumica respecto de este ltimo, pero no porque est claro que esa forma de administracin sea superior a otra estrategia. El estudio ISAR REACT entonces estableci administrar T como en PLATO, y P como en TRITON. El resultado del estudio es llamativo. Planteado como un estudio que demostrara la superioridad de T sobre P, encuentra una realidad inversa. Es sorprendente que la incidencia del PF1 en la rama T haya coincidido prcticamente con la estimada (9,1 % observada vs 10% esperada) y que en cambio haya sido prcticamente la mitad en la rama P (6,8% observada vs 12,9% estimada). Es la diferencia atribuible a las drogas? Lo es al hecho de que en los pacientes sin EST (casi el 60% del total) es finalmente preferible una estrategia que restrinja la administracin del inhibidor P2Y12 a los que efectivamente sern angioplastiados? Habr influido la decisin de emplear menos dosis de P en los pacientes aosos o de bajo peso, evitando mayor incidencia de sangrado? Habr influido la mayor adherencia al P, tal vez favorecida por la administracin una sola vez por da? Es la diferencia similar en los pacientes con y sin EST? Un cmulo de preguntas que anlisis ms detallados y publicaciones ulteriores contribuirn a contestar. Estudio DAPA HF: el rpido viaje de las gliflozinas de la diabetes a la insuficiencia cardaca McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Kober L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303 Los inhibidores del cotransporte sodio glucosa 2 (iSGLT2) o gliflozinas han demostrado en estudios aleatorizados disminuir la incidencia de hospitalizacin por insuficiencia cardaca (IC) en pacientes diabticos tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo para el desarrollo de la misma. Un metaanlisis reciente demostr una reduccin en dicha incidencia del 31% respecto de placebo. El efecto es independiente de la accin hipoglucemiante, que es, por otra parte, igual o menor que la de otras familias de drogas. Se han planteado explicaciones diversas para la disminucin de la incidencia de IC: el efecto natriurtico, la preservacin de la funcin renal, un desvo metablico favorable al inducir el consumo de cuerpos cetnicos en la fibra miocrdica, la disminucin de la tensin arterial, y el bloqueo del intercambiador sodio-hidrgeno a nivel mioctico, con lo cual se reduce la entrada de sodio al interior de la clula, y por lo tanto la entrada y sobrecarga de calcio. La reduccin de la incidencia de IC en diabticos 2 y los mecanismos presuntamente involucrados han llevado a la formulacin de dos hiptesis: que estas drogas podran ser tiles ya no para prevenir sino para tratar la IC; y que su accin sera favorable no solo en pacientes diabticos, sino tambin en no diabticos. Diferentes estudios se han iniciado en pacientes con IC, en diabticos y no diabticos, con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) preservada o deteriorada, con distintas gliflozinas. Acabamos de conocer los resultados del primero en concluirse, el estudio DAPA HF, que compar dapagliflozina con placebo en pacientes con fraccin de eyeccin reducida (ICFER). Incluy pacientes con FEVI d" 40%, en CF II-IV, con valores de NT pro BNP e" 600 pg./ml (e" 400 pg. /ml si haba habido una internacin por IC en los ltimos 12 meses), y e" 900 pg./ml si presentaban fibrilacin auricular. Se excluy a pacientes con diabetes tipo I, filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73m2 de superficie corporal o tensin arterial sistlica < 95 mm Hg. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir dapagliflozina en dosis de 10 mg diarios o placebo. El punto final primario (PF1) fue un compuesto de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardaca, definido por la necesidad de internacin o tratamiento endovenoso en guardia. Se estim una incidencia de 11% anual en la rama placebo y una reduccin de riesgo del orden del 20% en un seguimiento medio de 24 meses. Con un poder del 90% y un valor de p de 0.05, se calcul que 845 eventos en 4.500 pacientes seran suficientes para demostrar esa diferencia. Entre 2017 y 2018 fueron incluidos 4.744 pacientes en 410 centros de 20 pases, incluida la Argentina. La edad media era 66 aos, el 23,4% eran mujeres. Se encontraba en CF II un 67,5% y en CF III un 31,6%. La media de FEVI fue 31%, y la etiologa, isqumica en poco ms del 56% de los casos. Un 42% de los pacientes eran diabticos, y un 3 % adicional fue diagnosticado durante la internacin. El tratamiento de la IC era casi ptimo, con 93,5 % de los pacientes tratados con diurticos, otro tanto con inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina (incluyendo un 11 % tratado con sacubitril valsartn), un 96% tratado con betabloqueantes y un 71% con antialdosternicos. El 26% de los pacientes tena implantado un cardiodesfibrilador. En seguimiento medio de 18 meses la incidencia del PF 1 fue 16,3% en la rama dapagliflozina y 21,2% en el placebo (HR 0,74; IC 95% 0,65-0,85, p < 0.001). Ello se debi a una reduccin de las hospitalizaciones por IC (9,7% vs 13,4%; HR 0,70, IC 95% 0,59-0,83) y de la mortalidad cardiovascular (9,6% vs 11,5%; HR 0,82, IC 95% 0,69-0,98). Se demostr adems una reduccin de la mortalidad de todas las causas (11,6% vs 13,9%; HR 0,83, IC 95% 0,71-0,97). El efecto fue consistente en diferentes subgrupos, aunque ms notable en CF II que en CF III-IV. No hubo diferencia entre diabticos y no diabticos, ni entre los tratados y no tratados con sacubitril valsartn. La incidencia de deplecin significativa de volumen se dio en 1,2% de los tratados con droga, y el 1,7% en la rama placebo. La incidencia de hipoglucemia fue 0,2% en ambas ramas. Eventos adversos renales serios ocurrieron en 1,6% en la rama dapagliflozina y 2,7% del placebo (p=0.009) El estudio DAPA HF representa una verdadera novedad en el tratamiento de la ICFER, por varias razones. En principio, porque una droga hipoglucemiante demuestra un efecto notable (no solo porque disminuye el nmero de internaciones, sino porque hace lo propio con la mortalidad cardiovascular, y la total) en pacientes con una patologa que no es la diabetes. Cuando nos habamos acostumbrado a contentarnos con tantas drogas para tratar la diabetes que eran no inferiores a su comparador (esto es, que no aumentaban significativamente el riesgo cardiovascular), la aparicin en los ltimos aos de las gliflozinas y los agonistas GLP 1 nos permiti ser ms ambiciosos: es posible mejorar el pronstico vital de diabticos con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo. Y cuando estbamos terminando de acostumbrarnos a esta nueva realidad, que ha generado una revolucin en las guas de prctica en el ltimo ao, el estudio DAPA HF muestra que una gliflozina es capaz de mejorar sensiblemente el pronstico de la ICFER, en diabticos y no diabticos. Ser necesario recordar que cuando se public el estudio EMPAREG (empagliflozina vs placebo en diabticos con enfermedad cardiovascular establecida) en 2015, la insuficiencia cardaca no era punto final primario del estudio, y que la disminucin de la hospitalizacin con la droga activa fue un hallazgo que sorprendi a ms de uno? De la demostracin con diversas gliflozinas ya no de no inferioridad, sino de superioridad en diabticos muy enfermos, pasando por la evidencia de efectos favorables en diabticos menos enfermos, a esta reduccin de la mortalidad total en pacientes con ICFER, han pasado solo 4 aos. El segundo punto de inters es que hasta ahora se consider a la activacin neurohormonal como la explicacin fisiopatolgica fundamental de la ICFER. De hecho, en lo que respecta al tratamiento, hasta ahora solo los antagonistas neurohormonales haban demostrado reducir la mortalidad en esta condicin. Por primera vez una droga que no es antagonista neurohormonal baja la mortalidad total. Cules sern los mecanismos involucrados? Algunos de los citados al inicio de este comentario? Otros que desconocemos? No solo se expande el arsenal teraputico; tambin lo hace la fisiopatologa, apuntando a un horizonte que desconocemos. Los resultados de estudios en curso con otras gliflozinas en ICFER y en IC con FE preservada sin duda terminarn de consolidar el papel reservado a estas drogas en el tratamiento de la patologa Ventaja franca para la revascularizacin completa en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST: Estudio COMPLETE Mehta SR, Wood DA, Storey RF, Mehran R, Bainey KR, Nguyen H et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-1421. En el contexto del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMEST) una cuestin recurrentemente planteada ha sido si ms all de la angioplastia (ATC) de la arteria responsable del IAM, debe tambin intervenirse en el resto de las arterias que presenten lesiones significativas. Hemos conocido hasta el momento algunos estudios observacionales y 4 ensayos aleatorizados: PRAMI, DANAMI 3 PRIMULTI, CULPRIT y COMPARE ACUTE. Los mismos han sugerido una mejor evolucin de los pacientes en quienes se ha ensayado revascularizacin completa (RC) en la peri IAM, pero a expensas fundamentalmente de una disminucin en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin alejados. Ninguno de los estudios citados ha demostrado reduccin de eventos duros, como IAM o muerte. Acaban de presentarse los resultados del estudio COMPLETE. Se trata de un estudio aleatorizado y multicntrico, en el que se compar, en pacientes que fueron sometidos a una ATC primaria exitosa de un IAMEST, y que presentaran lesiones significativas en otras arterias una estrategia de RC con ATC del resto de las arterias versus una estrategia de no intervenir ms all de la ATC del vaso culpable. Los pacientes deban presentar al menos una lesin en una arteria no culpable > 70%, o entre 50% y 69%, con una reserva fraccional de flujo (FFR) d" 80% y en la que fuera posible realizar una ATC. Se excluy a los pacientes con ciruga de revascularizacin previa, y a aquellos en los que ya estuviera decidido un procedimiento de revascularizacin por ATC o ciruga. La asignacin aleatoria se llev a cabo dentro de las 72 horas de haberse realizado la ATC primaria, y se hizo en forma estratificada tomando en cuenta si era decisin del mdico tratante llevar a cabo la revascularizacin de las arterias no culpables en el contexto de la internacin o luego del alta (no ms all de los 45 das). En la rama de RC la misma deba llevarse a cabo independientemente de la presencia de sntomas o de isquemia en un test evocador. En el caso de oclusiones completas crnicas, deba intentarse la ATC solo si el equipo tratante era experimentado en este tipo de internacin y la chance de ATC exitosa era alta. Se recomend el uso de aspirina y ticagrelor 90 mg cada 12 horas durante 1 ao, y luego de aspirina y ticagrelor 60 mg cada 12 horas si no haba alto riesgo de sangrado. Fueron considerados dos puntos finales coprimarios: el primero (PF1), muerte de causa cardiovascular o IAM; el segundo (PF2) los dos componentes del primero ms la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularizacin guiado por isquemia. Considerando una incidencia anual de 5% del PF1 en la rama de ATC exclusiva de la arteria culpable, se estim un tamao de muestra de 4.000 pacientes para demostrar con poder del 80% una reduccin del 22% en la rama RC. Entre 2013 y 2017 fueron incluidos 4.041 pacientes de 140 centros en 31 pases, 2.016 de ellos asignados a la rama RC. La edad media fue 62 aos, el 80% eran hombres. En poco ms del 90% de los casos el Klim de ingreso fue I. La ATC de la arteria culpable fue primaria en el 92%, parte de un procedimiento frmaco invasivo en el 3% y de rescate en el resto. La arteria responsable del IAM fue la coronaria derecha en el 48,7 %, la descendente anterior en el 34,2 %, la circunfleja en el 17% y el tronco de coronaria izquierda en el resto. En el 76 % de los casos haba lesin significativa en una arteria no responsable del IAM, y en el 24% en 2 o ms. En casi el 40 % de los casos la arteria comprometida era la descendente anterior, en 36% la circunfleja, en 24% la coronaria derecha. La mediana de tiempo a la ATC de las lesiones no culpables fue 1 da en los pacientes en los que se decidi proceder durante la internacin (63,7%) y 23 das en los que se decidi hacerlo post alta (36,3%). En los primeros 45 das hubo un 4,7% de cruce de la rama ATC exclusiva del vaso culpable a la rama RC, y 3,9% en sentido inverso. Durante una mediana de seguimiento de 35,8 meses el PF 1 ocurri en 7,8% de la rama RC vs 10,5% en la rama de ATC exclusiva del vaso culpable (HR 0,67; IC 95% 0, 60-0,91, p=0.004). La diferencia radic en la incidencia de IAM (5,4% vs. 7,9%, HR 0,68; IC 95% 0,53-0,86) sin diferencia significativa en la muerte cardiovascular (2,9% vs 3,2%). La incidencia del PF 2 fue 8,9% en la rama RC y 16,7% en la otra rama (HR 0,51; IC 95% 0, 43-0,61, p<0.001). Si al PF2 sumamos la incidencia de angina inestable o insuficiencia cardaca las cifras correspondientes fueron 13,5% y 21% (HR 0,62, IC 95% 0, 53-0,72). No hubo interaccin con el momento en que se llev a cabo a intervencin, ni diferencia entre subgrupos. No hubo diferencia en la incidencia de sangrado, trombosis del stunt o nefropata por contraste. Tal como sealamos, contbamos hasta ahora con 4 ensayos aleatorizados que haban evaluado la RC en el contexto de la ATC del IAMEST. El nmero de pacientes incluido en estos estudios oscil entre 296 (CULPRIT) y 885 (COMPARE ACUTE). La ATC de arterias no culpables se realiz durante el procedimiento ndice en los estudios PRAMI y COMPARE ACUTE, fue diferida, pero durante la misma hospitalizacin en DANAMI-3  PRIMULTI, o en cualquier momento antes del alta (inmediata o diferida) en CVLPRIT. La indicacin de ATC de las no culpables fue guiada por el hallazgo hagiogrfico de lesiones e" 50% en PRAMI, > 70% en CVLPRIT o por FFR en DANAMI-3  PRIMULTI y COMPARE ACUTE. El punto final primario (compuesto de diferentes eventos) se redujo significativamente con la RC en los cuatro ensayos, pero la mortalidad total no fue afectada en ninguno. Bsicamente disminuy La necesidad de revascularizacin repetida (un hallazgo claramente esperable) se redujo significativamente en la rama de RC en PRAMI, DANAMI-3 PRIMULTI y COMPARE ACUTE, y el IAM no fatal solo en PRAMI. Por todo ello la RC es recomendada por la Gua Europea de IAM con EST 2017 como una indicacin Ilia A. El estudio COMPLETE rene ms pacientes que la suma de los otros 4, y tiene por lo tanto mayor poder para encontrar diferencias significativas en eventos clnicos. Representa un espaldarazo para la estrategia de RC al demostrar reduccin significativa de IAM, necesidad de nueva revascularizacin e insuficiencia cardaca hasta los 3 aos de seguimiento, y contesta la pregunta acerca del momento adecuado para llevarla a cabo, que hasta ahora no estaba respondida. En condiciones de estabilidad clnica, la revascularizacin de las arterias no culpables puede realizarse antes o poco despus del alta hospitalaria. Un hecho llamativo es que la decisin de ATC de las mismas se tom en base a la estimacin de la severidad de la lesin. Solo en algunos pacientes se recurri a la determinacin de FFR. Algunas dudas pueden plantearse: qu hubiera sucedido si se hubiera empleado rutinariamente dicha medicin? Probablemente algunos pacientes con l@PY k l m V [ CK4:ǽǶxxxnnnxxxcnxhnhx6mH ,sH ,hx6^JmH ,sH ,hnmH ,sH ,hx6mH ,sH ,hx6hx65,hx6hx60J5B*CJOJQJaJph hx60Jhx6hx60J hXS%hx6hYLmHnHsH hx6hx6mHnHsH hx65mHnHsH ,uhx65mH ,sH ,hnhx65mH ,sH ,hYL5mH ,sH ,&@m fU!,,,_-`-..../4?KRX\Jagdx6gdx6$a$gdx6Uk !"!#!k!y!{!!!!!!!!!!!!5#;#@#B#I####$$%&V&Z&r&&( (((i(m(t(((((((( ))ѼڼڼڮѼѼѼh'hx66^JmH ,sH ,hn6mH ,sH ,h'hn6mH ,sH ,hx66mH ,sH ,h'hx66mH ,sH ,hx6^JmH ,sH ,hx6mH ,sH ,hnmH ,sH ,D)]*^*b*v*+++++++,,,&,;,F,,,,,<-^-`--h.i.q..../g1w133445588::0;N;Ȼuuhx6^JmH ,sH ,hnmH ,sH ,hx6mH ,sH ,hXhx6mH ,sH ,hx6hx65hYLhx6 hXS%hx6hYLmHnHsH hx6hx6mHnHsH hx65mHnHsH ,uh.hx65mH ,sH ,hx65mH ,sH ,hx66mH ,sH ,h'hx66mH ,sH ,.N;;;>>h>v>l@{@@@@@DDDELEFFGG8G@GHHIJJJJJMMNNPP QQ-RARqS~SSSVVX=dEdWeXeeee?f@f¶h$)mHnHsH hkl_h$)mHnHsH h$)5mH ,sH ,h{hn6mH ,sH ,h{hx66mH ,sH ,h5Jhx66mH ,sH ,hXhx66mH ,sH ,hnmH ,sH ,hx6^JmH ,sH ,hx6mH ,sH ,8JadWeXee@f\f]fpqwx|UcdĆ)klgd$)gd$)gd$)$a$gd$)$a$gdx6@fAf[f\f]fffffVnXnwcdĆ btubckm|sk`Thnh$)5mH ,sH ,h$)H*^JmH ,sH ,hkl_h$)5hkl_h$)0Jhkl_h$)mHnHsH h$) hh$)h$)5mH ,sH ,h$)6mH ,sH ,h$)^JmH ,sH ,h$)H*mH ,sH ,h$)mH ,sH ,h$)h$)5mH ,sH ,h$)h$)mHnHsH ,,hkl_h$)0J5B*CJOJQJaJphh$)h$)0JmHnHsH  lmǧܰKs tSTmwxy{|}0^`0gd$)gd$)gd$)$a$gd$)gd$)s.|CSTmwxy{ӼӼӼ߮ߒߒߒyun hh$)h$)hD.h$)mH ,sH ,hwh$)6H*mH ,sH ,hwh$)6mH ,sH , h8;h$)h$)5mH ,sH ,hrtYh$)5mH ,sH ,Uh$)6mH ,sH ,hbYth$)6^JmH ,sH ,hbYth$)6mH ,sH ,h$)mH ,sH ,hgh$)5mH sH hgh$)mHnHsH &esin > 70% no hubieran sido sometidos a ATC. Hubiera eso modificado los resultados? El protocolo estableci que los pacientes asignados aleatoriamente a recibir solo ATC en la arteria culpable no fueran sometidos a procedimiento adicional an cuando hubiera evidencia de isquemia en un test evocador. Ello sin duda puede haber sesgado los resultados a favor de la rama de RC. Y, por ltimo, no podemos dejar de mencionar que la estrategia de RC que result triunfadora en este estudio parece convalidar al reflejo culo estentico tantas veces criticado. Por ahora, y hasta que nueva evidencia aparezca, es posible que la RC post IAM adquiera mayor fuerza de recomendacin en las guas de prctica clnica. Estudio PROVE HF: en busca de explicar los resultados de PARADIGM HF Januzzi JL, Jr., Prescott MF, Butler J, Felker GM, Maisel AS, McCague K et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA 2019:1-11. El estudio PARADIGM demostr que el empleo de sacubitril valsartn (SV) se asocia a una mejora significativa del pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin reducida (ICFER). Est demostrado que uno de sus efectos es la disminucin de los valores de NT pro BNP. Por otra parte, algunos estudios observacionales sugieren un efecto de remodelado reverso en relacin con el tratamiento. No hubo en PARADIGM una determinacin de FE al final del estudio. El estudio PROVE HF se plante estudiar la correlacin entre cambios de NT pro BNP y remodelado reverso. Incluy pacientes con ICFER que iniciaran tratamiento con SV (con un objetivo de 200 mg cada 12 horas), y evalu en los mismos en forma basal, a 6 y 12 meses los valores de NT pro BNP y de mediciones ecocardiogrficas: fraccin de eyeccin (FE), dimetros y volmenes de ventrculo y aurcula izquierda, parmetros de funcin diastlica. Se defini como punto final primario la correlacin (asociacin lineal evaluada por el coeficiente r) entre los cambios de NT pro BNP y de parmetros de remodelado entre la determinacin basal y la de 12 meses. Fue punto final secundario la misma correlacin, pero a 6 meses. Para evitar sesgo en la interpretacin de las imgenes la lectura de las mismas se hizo en forma ciega al momento en que haban sido adquiridas. Fueron incluidos 794 pacientes, de los cuales 654 completaron el estudio. La edad media fue 65 aos y la mediana de FE 28,2%. La mediana de NT pro BNP fue de 816 pg. /ml. Un 36,8% de los pacientes tena valores de NT pro BNP inferiores a los de inclusin en el estudio PARADIGM. La reduccin de los valores de NT pro BNP fue de 30% a 14 das tras la introduccin del SV, y lleg a 37% a 12 meses. La FE aument un 5,2% a 6 meses y un 9,4% a 12 meses, llegando a una mediana de 37,8%. Hubo correlacin significativa negativa entre los cambios de NT pro BNP y FE (r 0,38), lo cual implica ms aumento de la FE cuanto mayor la cada del NT pro BNP, y correlacin significativa positiva entre la cada de NT pro BNP y la cada de los volmenes auriculares, ventriculares y la relacin E/e, con valores de r que oscilaron entre 0,26 y 0,40. El estudio PROVE HF puede ser entendido como positivo en el sentido de haber demostrado correlacin de los cambios de NT pro BNP con parmetros de remodelado: hay mayor reduccin de los volmenes ventriculares y mejora de la funcin diastlica, y mayor aumento de la FE cuanto mayor descenso de los pptidos natriurticos. Sin embargo, no debiera dejar de sealarse que, aunque significativos, los coeficientes r encontrados no tienen fuerte significacin clnica: lo que tiene valor, ms que el valor de r, es su elevacin al cuadrado. De hecho, el coeficiente r2 explica cunto del cambio de una variable se explica por la variacin de la otra. As considerado, por ejemplo, la variacin del NT pro BNP explica solo un 14,4% (0,38 2) del cambio de la FE, y valores semejantes se alcanzan en la relacin con los otros parmetros. Otros parmetros no considerados son entonces mucho ms responsables del remodelado reverso que el descenso del NT pro BNP. Tal vez el dato ms llamativo sea aquel que no fue punto final del estudio: la demostracin de que el descenso del NT pro BNP con el SV es casi inmediato, y la verificacin de un aumento de casi 10 puntos en la FE en un ao de tratamiento, superior a lo visto con otros antagonistas neurohormonales. Lo ideal hubiera sido contar con un grupo tratado con enalapril, repitiendo la comparacin de PARADIGM, para poder establecer la diferencia en la evolucin de la FE en ambos grupos, como una manera de acercarse a explicar al menos parcialmente la diferencia pronstica entre ambas ramas. Sigue habiendo, en la determinacin de los cambios estructurales y la evolucin de los pacientes, puntos no suficientemente aclarados {|}~h)h"k,hx6mH ,sH ,hx6mH ,sH ,h$)hh$)mH ,sH ,}~21h:px6. 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Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo;
Clinical Cardiologist Viewpoint

Creators:Thierer, Jorge
2019-11-15

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 87, No 5 (2019); 411-419, Argentine Journal of Cardiology; Vol 87, No 5 (2019); 411-419

Citación

Thierer, Jorge, “Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9639.

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Autor

Thierer, Jorge

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 87, No 5 (2019); 411-419
Argentine Journal of Cardiology; Vol 87, No 5 (2019); 411-419

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2019-11-15

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