ࡱ>  bjbj 1ߞ/ FF84<W)8RZ"((((((($+A.(9"(FF)*%*%*%vFF8(*%(*%*%V'@~@(q)*D!V((')0W)4( .#.@(@(&.f(8*%((*%W). $ : ,CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC ADIS A LAS PALABRAS: la dimensin del silencio en la conducta no verbal durante la entrevista mdica Las acciones de los hombres son los mejores interpretes de sus pensamientos. James Joyce INTRODUCCIN En las ltimas dcadas, quizs en parte debido al paradigma de la medicina como una ciencia biolgica basada en evidencias clnicas, ha declinado la centralidad de la comunicacin cara-a-cara en el proceso de la atencin mdica. En la medicina se ha producido un cambio en la naturaleza de la entrevista, de una cultura de alto contexto comunicacional a una cultura de bajo contexto comunicacional. En una cultura de alto contexto comunicacional se es sensible a las conductas no verbales y las sugestiones del ambiente cercano para descifrar el significado que expresa el paciente, mientras que los intercambios de bajo contexto comunicacional son ms explcitamente verbales, con poco apoyo y confianza en lo que no est manifiestamente establecido o en los matices de las palabras y los gestos. Consideramos que la entrevista o la relacin mdica es un fenmeno de alto contexto comunicacional intrnseco, donde tanto el intercambio de conocimientos como de emociones es su ncleo central. Ambos, el mdico y el paciente, son expertos, aunque el dominio de sus experiencias son tpicamente muy diferentes. Por un lado los mdicos tienen destreza y son expertos en las formas tcnicas y cognitivas en la que se puso nfasis durante su perodo de adiestramiento, a su vez los pacientes son expertos en sus historias y experiencias de enfermedad, personalidad y modo de vida con sus valores y expectativas. Si aceptamos estas premisas como vlidas, como primera actitud debemos necesariamente incluir en nuestra relacin la personalidad de nuestro paciente, pues como el aforismo de William Osler manifiesta: es tan importante conocer que paciente tiene la enfermedad como saber que enfermedad tiene el paciente. En segundo lugar como en toda relacin humana los afectos y las emociones son componentes importantes de esa relacin, y por ltimo deberamos reconocer que la relacin mdica ocurre en un contexto de influencias recprocas. (1) Consideramos que la atencin mdica slo se puede realizar con una interaccin interpersonal entre ambos componentes de la entrevista, aunque una interaccin de una clase especial, en la cual suceden todos los intercambios posibles, incluyendo tanto los procesos emocionales como los cognitivos. Y debido a que las emociones tanto como los deseos, disposiciones de nimo y sentimientos se revelan inadvertidamente o aun en contra de la voluntad en las conductas no verbales, aun cuando a veces, en algunas pocas ocasiones, se pueden hacer conscientes y decirlas con palabras la comunicacin no verbal tiene un papel muy significativo en la atencin mdica. Se entiende por conducta o comunicacin no verbal la inclusin de una variedad de conductas comunicativas que no llevan consigo un contenido lingstico, entre otras la expresin facial (como la sonrisa), el contacto visual, movimientos o gestos corporales que facilitan la comunicacin (afirmar moviendo la cabeza, gestos con las manos, inclinarse hacia adelante), la calidad de la voz o su tono, conductas para-lingsticas cuasi-verbales tales como las interrupciones, la entonacin, las pausas, vacilaciones o titubeos y tambin los errores del habla. (2) Se estima que entre el 60% al 80% de la comunicacin interpersonal es transmitida por medio de las conductas no verbales. Sin embargo, desafortunadamente, durante la entrevista mdica el nfasis esta colocado de manera desproporcionada en la interaccin verbal. Muchas de las conductas no verbales son inconscientes y representan una descripcin ms segura de las actitudes y el estado emocional del paciente, pudiendo desmentir algunas afirmaciones que no concuerdan con sus palabras conscientes. Por otro lado, las conductas no verbales pueden revelar lo que los psiquiatras llaman sentimientos de transferencia o contra-transferencia entre el paciente y el mdico. La transferencia es un fenmeno en el cual el paciente desplaza o transfiere al mdico impetuosos sentimientos emocionales que estn engendrados por otros con los que tiene fuertes relaciones (padres, esposo/a o hijos). La contra-transferencia funciona de manera similar pero se refiere a que el mdico transfiere sus fuertes emociones personales al paciente (3) Planteemos algunos ejemplos simples, un ceo fruncido transmite desaprobacin y por el contrario una sonrisa transmite aprobacin o acuerdo. Una expresin vaca o en blanco del mdico a las palabras del paciente transmite un mensaje afectivo de distanciamiento, aburrimiento o desestimacin de lo que dice. Segn el contexto no verbal, la interpretacin de un simple mensaje verbal de acuerdo como: seguro, est muy bien, puede ser interpretado de forma diferente dependiendo si la afirmacin est acompaada por un ceo fruncido o una sonrisa o una expresin vaca. Pero en la entrevista no solamente el mdico percibe y emite sentimientos y actitudes, la interaccin que se produce implica que tanto el paciente como el mdico juzgan las emociones del otro. Ms aun, los pacientes estn especialmente alertas a las seales no verbales del mdico, debido a que el paciente tiene incertidumbre y ansiedad por el diagnstico o el tratamiento de su malestar y necesita clarificacin y penetracin de sus problemas fsicos y/o experiencias emocionales. Est especialmente atento a las seales no verbales, ms all de las palabras del medico, quizs debido a la ausencia de poder y control sobre su malestar. Como no es sencillo determinar con precisin el grado de sensibilidad o decodificacin de las conductas no verbales, a veces resulta que el juicio que el mdico y el paciente hace de las sugestiones emocionales del otro pueden ser tanto correctas como equivocadas. LA RELEVANCIA DE LA MIRADA DIRIGIDA AL PACIENTE La mirada tiene un lugar especial en la comunicacin no verbal. En la cultura occidental la mirada o el contacto visual tiene un valor positivo para la gente. Se espera que el que escucha mire al que habla, a su vez el que habla ocasionalmente mira al que escucha para reconocer si la informacin est siendo comprendida; se establece un contacto visual entre el que habla y el que escucha de manera alternada. Emitir y recibir informacin no verbal en el contacto visual parece necesario para reconocer los sentimientos y emociones, preocupaciones y tensiones del problema de salud que se est presentando verbalmente. Se demostr la importancia de la mirada del mdico al paciente en un estudio de 15 mdicos generales y 337 videos de sus consultas, donde se midi el tiempo que el mdico miraba directamente a la cara del paciente y se utiliz cuestionarios en los que el paciente evaluaba la conducta del mdico. (4) A mayor tiempo de mirada mdica, el paciente se senta inclinado a hablar ms libremente de sus problemas, utilizando ms tiempo y tambin mayor proporcin en relacin con lo que hablaba el mdico, de esa manera suministraba mayor informacin acerca de sus problemas psicolgicos y sociales. El tiempo de consulta era ms largo que cuando el tiempo de mirada fue menor. Por esta razn, cuanto mayor es la cantidad de tiempo del contacto visual, el mdico est ms enterado del contexto social y las tensiones psicolgicas estrechamente asociados a los problemas de salud de su paciente. Este estudio ha demostrado que simplemente mirar al paciente se asocia con seales que permite decodificar y descubrir sentimientos y emociones ocultas, aun para el paciente. Como es de esperar, la mirada mdica estaba positivamente relacionada con la empata y la satisfaccin del paciente con el mdico. (4) Entonces, el desvo de la mirada del paciente al registro mdico para leer o escribir constituye un problema para el paciente, dejndolo perplejo para saber si el mdico lo esta o no escuchando?. Esta situacin se evalu en 10 mdicos de atencin primaria de Finlandia, con el grabado en video de 35 presentaciones iniciales del problema por el cual consultaba, observando si el mdico miraba al paciente o a la historia y a su vez si el habla del paciente era fluida o tena alteraciones de su fluidez; que se la defini por las auto-interrupciones, seguidas de perturbaciones tales como una pausa, o una pausa ocupada por murmullos (como uh, uhm), o alguna clase de restauracin (por ej. un nuevo comienzo), o una continuacin del habla interrumpida. (5) En ms de 2/3 (78%) de los pacientes la charla tena alteraciones en su fluidez cuando el mdico no lo miraba. Por el contrario en el perodo que el mdico miraba al paciente ms de 2/3 (77%) tenan una charla fluida sin alteraciones. Esto sugiere que la falta de atractivo para la interaccin cuando el mdico desva la mirada, hace que la presentacin de su problema se vuelva dificultosa y entrecortada. (6) Pero en el contacto visual que se establece, quin sigue a quin y en que proporcin y con que retraso?. La conducta de la mirada o contacto visual entre clnicos y pacientes fueron grabadas en video en 110 encuentros y fueron analizadas utilizando un mtodo validado de secuencia de retraso, para identificar cual era la conducta en el retraso de quien sigue la mirada de quien y el cronometraje de ese tiempo de retraso . (7) Se encontr que fundamentalmente los pacientes siguen a la mirada del mdico y se concluy que el patrn iniciado por el mdico fue la conducta visual principal, antes que el patrn iniciado por el paciente. El segundo hallazgo fue que en el anlisis secuencial del tiempo, la respuesta del paciente ocurra dentro de los 2 segundos despus de la mirada inicial del clnico. (7) En este estudio la mirada del paciente tiende a seguir casi inmediatamente la mirada del mdico. Hay varias teoras relacionadas con el fenmeno del contacto visual que pueden explicar estos resultados. Por ejemplo, Senju y Johnson (8) define el efecto del contacto visual como aquel fenmeno que percibido el contacto visual con otra cara humana modula ciertos aspectos del procesamiento cognitivo concomitante o seguido en forma inmediata. Adems los estudios de imgenes funcionales en adultos revelan que el contacto visual puede modular la actividad en las estructuras de la red del cerebro social. Por lo cual postulan un modelo modulador de va rpida en el que el contacto visual percibido es inicialmente detectado por una ruta subcortical, la que modula la activacin del cerebro social al mismo tiempo que procesa la informacin sensorial detallada que la acompaa. (8) Los recin nacidos humanos vienen preparados con procesos neuronales para detectar informacin relevante para su desarrollo, presentando una atencin preferente a las caras que los miran directamente?. Para conocerlo, se dise un experimento en 17 humanos recin nacidos saludables con una edad promedio de 3 das (rango entre 1 a 5 das). Una video-cmara se enfoc hacia la cara del infante para ver el movimiento de sus ojos, mientras se le mostraba dos cuadros contiguos con la misma cara, en forma aleatorizada en varias oportunidades, una del par lo miraba directamente y en la otra los ojos estaban desviados a derecha o izquierda. (9) La mirada de los recin nacidos se orientaban ms frecuentemente, de manera significativa, hacia la cara con la mirada directa. La miraban con un tiempo significativamente mayor (107 seg) que la cara con la mirada desviada (64 seg). Todos los recin nacidos miraban ms veces a la cara con la mirada directa y menos dos durante ms tiempo. (9) Estos resultados demuestran que desde el nacimiento los infantes humanos prefieren mirar a las caras que lo atraen por la mirada directa y que desde esa edad precoz los bebes muestran un procesamiento neuronal facilitado para la mirada directa. Esta excepcional sensibilidad al contacto visual mutuo es el mayor fundamento para el desarrollo ms tardo de las habilidades sociales. LOS GESTOS POSTURALES DE LA COMUNICACIN CORPORAL La posicin y la orientacin de los que interactan uno con otro es la circunstancia general en la cual se interpreta las conductas no verbales y un grupo de conductas posturales especficas, relacionadas al grado de conexin psicolgica entre los nter actuantes que pueden influenciar la propia interaccin. La proximidad es un trmino que a menudo se utiliza para referirse a una relacin positiva e implicada entre los actuantes que incluye sugerencias como una proximidad de cercana ptima, ya que la calidad de excesiva o poca son consideradas igualmente negativas. La definicin de excesiva o poca no puede ser delineada con mucha precisin porque existen otras variables que la modifican, como la edad, el gnero, la etnia y el status (la ptima estara alrededor de 120 cm). Diferentes investigaciones confirman que el paciente califica la distancia de interaccin cercana comparada con la alejada como indicativa de mayor preferencia del mdico hacia l. En otros estudios los investigadores encontraron que las claves ms importantes para la expresin de empata, autenticidad y respeto eran inclinar el tronco hacia adelante, la distancia cercana y el contacto visual. (2) Mantener la postura abierta de los brazos ms que cerrada (brazos cruzados) produce una calificacin de mayor empata y calidez. Tambin existe una asociacin positiva entre la cualidad emptica y la congruencia recproca (compartir o sincronizar la postura entre el paciente y el mdico). Afirmar con la cabeza y sonrer tambin hace valorar positivamente al mdico y su capacidad de persuasin. LA MANERA Y EL TONO DE LO QUE EL MDICO DICE PUEDE SER TAN IMPORTANTE COMO LO QUE DICE La palabra hablada en la comunicacin humana, ms all de su nivel cognitivo, es connotada positivamente, contradicha y aun embellecida tanto por el tono y la calidad de la voz como por las expresiones faciales y los movimientos corporales del meta mensaje no verbal. El tono de voz es significativo por el meta mensaje que transmite del estado emocional del que habla, que ha menudo puede ser comprendido aun cuando no pueda ser entendido. Ciertas expresiones emocionales de la voz, como por ejemplo, felicidad, tristeza, miedo, disgusto, sorpresa y enojo, son universales y aun los infantes responden al tono de la voz. Es por medio de la expresividad vocal (codificacin) y la sensibilidad al tono de voz (decodificacin) que son transmitidos los elementos sutiles de la comunicacin, afectados por la experiencia emocional. (10) El tono de voz en el habla humana se puede aislar por medio de un proceso llamado filtracin de contenido, el cual se define como un procedimiento de investigacin que asla el canal para-lingstico de comunicacin eliminando o controlando el contenido semntico en el canal verbal o lingstico. (11) En el tono de voz con el contenido filtrado los sonidos son apagados, como si se escuchara a travs de una pared; la calidad afectiva del habla permanece, pero el significado semntico es removido y las palabras son indistinguibles. El filtrado de contenidos transforma en ininteligible el contenido del habla, porque remueve las frecuencias ms altas y ms bajas, las cuales tienden a comunicar las consonantes y las vocales respectivamente. Se piensa que un mdico que se relaciona con un tono de voz negativo, por ejemplo, utilizando una calidad de voz spera o impaciente, puede disparar sentimientos litigiosos en su paciente cuando hay un mal resultado, mientras esto no ocurre cuando el mdico se relaciona con un tono de voz positivo. En un estudio se utilizaron 114 conversaciones grabadas de 57 cirujanos de la comunidad, ms de la mitad con algn reclamo de mala prctica. Dos recortes breves de 10 segundos de la charla del cirujano se extrajeron en el primero y ltimo minuto de la visita (228 recortes, 4 por cirujano). A estos recortes extrados se les realiz filtracin de su contenido removiendo el significado semntico. Cada recorte fue finalmente juzgado con una escala de 7 puntos (que iba de de ninguna manera a extremadamente) en 4 variables de tono de voz principales: 1) clido/profesional, 2) interesado/ansioso, 3) hostil, y 4) dominante. (12) Controlando por el contenido, calificaciones de dominante ms alta e inters/ansiedad ms bajo identificaban significativamente a los cirujanos con reclamos legales previos, comparados con los que no tenan ese tono de voz, con un OR 2,74 (IC 95% 1,16-6,64) por dominante y OR 0,46 (IC 95% 0,21-1,01) para inters/ansiedad. Los autores concluyen que: Estos hallazgos sugieren que, en el encuentro mdico, como es transmitido un mensaje puede ser tan importante como lo que se dice... subraya la potencia de la comunicacin oral en la interaccin mdica La dominancia en el tono de voz es transmitida en un habla profunda, fuerte, moderadamente rpida, con ausencia de inflexin y claramente articulada. Las expresiones de dominancia pueden comunicar una ausencia de empata y comprensin para el paciente. Por otro lado, el inters y la ansiedad en la voz est a menudo positivamente relacionada a la expresin de inters y empata. (12) En otro estudio (13) se involucr a 51 mdicos de atencin primaria y 199 de sus pacientes. Se analiz el tono de voz con contenidos filtrados en 4 componentes principales: 1) clido/sostenedor, 2) capaz/interesado, 3) hostil/irrespetuoso, 4) entusiasta. Con tonos de voz del mdico calificado como clido y sostenedor o capaz e interesado, los pacientes manifestaban que se les haba dado ms eleccin y/o control, estaban ms satisfecho con la comunicacin de su mdico, sintieron que se les daba mayor informacin y tenan mayor confianza. Cuando el tono de voz del mdico era ms entusiasta, el resultado era similar, pero a su vez estaba positivamente asociado a la adherencia a la medicacin. A su vez, el tono de voz clido y sostenedor del mdico, estaba positivamente relacionado con su propia percepcin de satisfaccin en la consulta. Tambin se encontr que la mayor negatividad en el tono de voz (hostil e irrespetuoso) se asociaba con dolores importantes y sostenidos y un estado de salud fsica ms pobre en sus pacientes. Como no poda ser de otra manea, el tono del voz del mdico reflejaba su satisfaccin con varios de los aspectos de su experiencia con los pacientes. (13) En una segunda investigacin en el mismo trabajo, se grabaron 269 interacciones de 81 enfermeras y 271 entrevistas con 61 mdicos en consultas ambulatorias sucesivas (primero la enfermera y luego el mdico) en atencin primaria. El tono de voz de inters de la atencin de la enfermera estaba positiva y significativamente correlacionada con la calificacin de satisfaccin del paciente en la manera personal y la capacidad de la enfermera. El tono de voz compuesto de contenidos filtrados de manera profesional del mdico estaba correlacionada con la satisfaccin global del paciente. Es interesante que el tono de voz, en este caso del paciente, que demuestra que est implicado en el cuidado traduce y expresa una mayor satisfaccin y comodidad de la enfermera con la visita. Tambin se demostr un importante grado de similitud entre el tono de voz de la enfermera y el paciente. (13) Estos hallazgos contribuyen a la evidencia creciente que la comunicacin afectiva, expresada en el tono de voz del profesional de la salud, puede ser esencial en una buena atencin de salud. Tambin sugiere que el paciente y sus profesionales de la salud reflejan cada uno la experiencia o la satisfaccin emocional del otro en su tono de voz. Particularmente una relacin positiva entre tonos de voz ms clido y ms positivo y el grado de satisfaccin. A su vez, los mdicos se expresan con voces calificadas como ms hostiles en los pacientes que tienen salud fsica ms pobre, mayores limitaciones y ms dolor. Adems se confirma la hiptesis que los profesionales de la salud y sus pacientes tienen mensajes emocionalmente recprocos en su tono de voz. Los pacientes hablan con un tono ms clido y comprometido cuando sus agentes de salud inician o contestan con ese tono, y tienen menos satisfaccin, implicacin, respeto y confianza cuando ms negativa es el tono de voz de sus profesionales. Es importante reconocer el poder que tiene el tono de voz en la entrevista y tener en cuenta como las emociones se filtran inadvertidamente a su travs. SENSIBILIDAD Y RESULTADOS CON LA COMUNICACIN Y LA CONDUCTA NO VERBAL La capacidad de juzgar las expresiones emocionales del otro, es una de las facetas que define al concepto llamado inteligencia emocional. La sensibilidad para la comunicacin no verbal evala la seguridad en el reconocimiento de las emociones como es expresada por otros, conocida de una manera general como habilidad de decodificacin. Tambin, aunque no tan a menudo, se refiere a la capacidad individual para transferir un mensaje emocional. La gente puede muchas veces juzgar con seguridad las emociones de los otros basados en una cantidad sorprendentemente pequea de informacin; a menudo se investigan las llamadas rebanadas delgadas, menores a 1 segundo de duracin, pero es ms comn la de un largo de varios segundos o minutos. Las mujeres son mejores para juzgar las sugestiones no verbales y tienen mayor habilidad en transferir emociones. Por lo cual no resulta inesperado que las mdicas mujeres exhiban un nivel mayor de sensibilidad no verbal que sus colegas hombres. En un estudio se les pregunt despus de la consulta, tanto a los pacientes como a los mdicos, que clasifiquen sus emociones en una escala de 6 tem, que iba desde satisfecho hasta decepcionado. Adems, los pacientes calificaron su satisfaccin total con la visita y la calidad de la comunicacin, y a los mdicos se le pregunt que estimaran cual sera la posible calificacin de su paciente. Los mdicos juzgaron que sus pacientes experimentaban ms emociones negativas y menos emociones positivas que lo que los propios pacientes comunicaban. Adems, los mdicos predijeron que la satisfaccin de la visita de los pacientes y la calificacin de la calidad de la comunicacin eran sustancialmente ms baja, de lo que realmente fueron cuando eran evaluadas por los propios pacientes. (13) Estos hallazgos solo puede interpretarse como que los mdicos utilizan una mtrica o un grupo de criterios diferentes que el de los pacientes, si se descartaran algunos confundidores. Pero lo que expresa este estudio, sin considerar las posibles interpretaciones, es que existe una brecha en el acuerdo entre el mdico y el paciente sobre lo que el paciente est sintiendo y tambin sugiere que todava hay mucho que hacer para mejorarlo. Aunque algunas pocas veces, alguien pueda realizar referencias explcitas a la calidad de su relacin con las palabras, esta situacin es bastante rara. Es muchsimo ms comn que los sentimientos de agrado, calidez y entusiasmo sean transmitidos de manera recproca por medio de conductas no verbales tales como el tono de voz, las expresiones faciales o la postura corporal. En el trabajo de Bensing y colaboradores (4) ya citado, se encontr que aquellos que miraban de manera ms asidua al paciente tenan una lectura ms efectiva de las seales emocionales, llevndolos a un mejor reconocimiento de las zozobras psicolgicas y sociales. Es tambin posible que ese mayor contacto visual facilite la habilidad de escuchar y as la capacidad de sintetizar e interpretar las seales verbales y no verbales, de las molestias personales, de manera ms segura. Esto se comprueba tambin en la formacin de los mdicos residentes. En un estudio de 59 residentes de medicina interna, que realizaron 3 consultas de 15 minutos con 3 pacientes estandarizados (legos educados para representar la enfermedad y calificar a los mdicos) que les requeran diferentes tcnicas y habilidades comunicacionales. Los resultados demostraron que la mayor satisfaccin de los pacientes estandarizados estaba fuertemente asociada con la mejor comunicacin verbal y no verbal, evaluada por observadores independientes de los videos grabados. En el modelo de regresin, la satisfaccin de los pacientes estandarizados estaba fuertemente asociada (todas p <0.0001) a la comunicacin no verbal en las 3 consultas. El r2 para los modelos fueron: dolor torcico 0.45, consejo por VIH 0.56, depresin por abuso sexual 0.43. (14) Para sorpresa de los autores en la calidad de la entrevista, aparte de la comunicacin no verbal, los otros factores jugaban un papel menor en la satisfaccin de los pacientes estandarizados. Como percibe espontneamente el paciente la comunicacin no verbal en la interaccin con su mdico general? Un estudio realizado en Polonia nos permite dilucidarlo, con un total de 36 consultas a mdicos de familia (4 por cada 9 mdicos). En 2 de cada 3 entrevistas el paciente percibe espontneamente conductas no verbales de su mdico. La primera en importancia es el tono de voz, por ejemplo un participante not que el doctor me habla agradablemente, en cambio otro cont que me grit y fue tan desagradable. El contacto visual le sigui de cerca como la segunda conducta no verbal, comentando un paciente que usted puede sentir [la atencin personal por] como alguien mira a sus ojos, no hace notas o escribe en la computadora en ese tiempo; puede ver el inters, otro dice: Se puede ver que el doctor est escuchando. Escuchndolo y mirndolo. Sigue en orden la expresin facial, cuando un paciente dice ella siempre se sonre cuando est atendiendo al paciente, otro Se puede ver al mismo tiempo que l est conmovido por lo que digo. Se puede ver todo en su cara. Esto es, lo que usted dice, la ms pequea cosa parece hablar. Con el toquedel mdico, rara vez el contacto fsico es percibido o descrito por el paciente, un participante not que el: doctor me salud... estrechamos las manos, otro se quej que: Este doctor, as como nunca toca a un paciente, nunca levanta la cabeza... No toca... nada. (15) La empata se relaciona con la comunicacin no verbal?. En un estudio de 110 consultas breves grabadas en video debido a un resfro por 6 mdicos de familia que no conocan previamente al paciente, se codific la conducta no verbal del mdico (contacto visual y toque social) y los pacientes participantes completaron cuestionarios para medir su percepcin de la empata clnica, conexin y agrado de su mdico. Percepciones de mayor empata por el paciente se asociaba significativamente con el tiempo de consulta y tambin con el mayor porcentaje de tiempo con contacto visual mutuo. El efecto del contacto visual era ms marcado cuanto ms corta era la visita. (16) A veces los pacientes desean ms tiempo para que el mdico compartiera su historia, y otras veces se sienten culpables al buscar su ayuda cuando el mdico parece apresurado. Exista relacin entre la medicin de empata por el paciente y la medicin del agrado del mdico; tambin entre el grado de conexin del mdico y su empata. Las diferentes etnias y culturas condicionan la comunicacin no verbal y la satisfaccin de los pacientes? En un estudio en EE UU se examin la capacidad de decodificar las emociones no verbales por mdicos caucasianos y del sudeste de Asia, de pacientes caucasianos y del sudeste asitico basados en la expresin facial y en el tono de voz, y se la correlacion con la satisfaccin de la consulta y la adherencia a la medicacin del paciente. (17) Cualquiera fuera la etnia del mdico (caucasiano o del sudeste de Asia) eran ms seguros en identificar las facie y la emocin del tono de voz de los pacientes caucasianos en comparacin con los del sudeste asitico. A su vez los pacientes caucasianos estaban ms satisfechos con su mdico y adheran ms a la medicacin cualquiera fuera la etnia de los mdicos. Pareciera que los mdicos con origen en el sudeste asitico que trabajan en los EE UU, se compartan culturalmente en su conducta no verbal como sus colegas estadounidenses caucsicos, y no como sus con-nacionales. La capacitacin del paciente en la entrevista se transmite solamente de forma verbal, o la conducta no verbal tambin tiene influencia?. En un anlisis de 88 registros grabados de 3 mdicos de atencin primaria del Reino Unido, se evalu la comunicacin verbal y no verbal y los pacientes completaron el cuestionario de capacitacin del paciente (Patient Enablement Instrument PEI). Las consultas que se codificaban como centradas en el paciente o verbalmente dominada por el paciente producan ms capacitacin. Por supuesto que se relacionaba a las conductas y tareas que estaban asociadas a capacitacin, como fueron la educacin al paciente y el consejo del mdico, con las manos relajadas (que implicaba que el mdico estaba atento y no utilizaba un teclado ni escriba). Pero adems las codificaciones socio-emocionales como: acuerdo, aprobacin, rerse (ambos participantes) y legitimizacin (mdico) eran importantes para la capacitacin. Tambin las caractersticas de amistad/calidez y empata del mdico. (18) CONCLUSIONES En las ltimas dcadas diferentes factores contradictorios deben haber tenido influencia en la comunicacin entre el mdico y el paciente. De un lado los pacientes se han vuelto participantes ms activos en la entrevista, enfatizndose la atencin centrada en el paciente, por el otro con el paradigma de la medicina basada en evidencias los mdicos se han orientado ms hacia tareas especficas. Cmo ha cambiado la comunicacin verbal y no verbal en los ltimos 20 aos?. Se llev a cabo un estudio observacional de corte transversal repetido en 1986 y 2002, utilizando la misma metodologa, con dos bases de datos de consultas por hipertensin arterial, grabadas en video, en una prctica general de Holanda (102 en 1986 y 108 en 2002). No existi diferencias de gnero o de edad entre los grupos de pacientes en el perodo en estudio. Contrario a lo que se esperaba los pacientes eran menos activos y en las consultas ms recientes del 2002 hablaban significativamente menos, hacan menos preguntas y mostraban menos intereses o preocupaciones. Los mdicos generales suministraban ms informacin mdica, pero tambin expresaron menos frecuentemente su inters acerca de las condiciones mdicas del paciente, y tambin estaban menos involucrados en conductas orientadas por el proceso y en construir camaradera (por ejemplo preguntando por las opiniones o por la clarificacin de las palabras del paciente, o dando una estructura explcita a la consulta). (19) Como se poda explicar la disminucin inesperada en la cantidad que habla el paciente en las consultas ms recientes, si no poda ser explicado por el largo de la consulta o de la charla del mdico, que era similar? Realizaron una ms cuidadosa revisin de las consultas grabadas y observaron que la principal diferencia se encontraba en los silencios debido a la atencin que prestaba el mdico a la pantalla de la historia clnica electrnica. En 1986 ninguno de los mdicos tena un computador en su escritorio, para el ao 2002 todos lo tenan, y se dedicaban aproximadamente 2 minutos a trabajos administrativos con la computadora. Desgraciadamente cada vez ms las entrevistas mdicas estn ms orientada a las tareas, haciendo menos preguntas y buscando menos interacciones con los pacientes. Puede ser por eso, que en un estudio cualitativo (20) slo 4 de 35 pacientes (11%) dijeron todo lo que ellos queran decir en la consulta. Otro estudio evalu 189 videos grabados en dos perodos (1981 y 2001) en una prctica general, utilizando una calificacin con una escala de 1 a 10, realizada por 108 pacientes anlogos, en 3 dimensiones distintas: a) biomdica, b) psicolgica y social, c) calidad interpersonal. La conducta comunicacional se distingua como orientada por la tarea (hacer preguntas, dar informacin o consejo) u orientada por el afecto (observaciones personales, mostrar inters, construir acuerdos) Escuchar, dar apoyo y mostrar respeto fueron considerados igualmente importantes en los dos perodos. Se identificaron cambios, percibidos por pacientes anlogos, sobre como los mdicos explicaban las cosas a los pacientes, con un nfasis en la comunicacin enfocada en problemas en el primer perodo versus una comunicacin enfocada en soluciones en el ltimo perodo; pero la comunicacin biomdica y la construccin de acuerdos estaba positivamente asociada con la valoracin de la calidad de las consultas, solamente en el primer perodo. (21) Los autores concluyen que: basados en nuestros hallazgos sostenemos que los mdicos generales deberan priorizar la relacin mdico-paciente y poner ms nfasis en la comunicacin afectiva y los factores referentes a la actitud. Con la informacin incompleta que tenemos no nos queda duda que la conducta y la comunicacin no verbal contribuye de manera muy significativa en toda comunicacin interpersonal; pero desafortunadamente es a menudo solamente un rea perifrica, poco considerada, en la entrevista entre el mdico y el paciente. En el momento que el mdico esta observando al paciente en la consulta, recprocamente el paciente est observando al mdico. La evidencia de influencia mutua en el dominio no verbal sugiere la existencia de una espiral tanto positiva como negativa en el tono emocional de la consulta clnica, existe reciprocidad entre el agrado que siente el mdico por el paciente y la satisfaccin del paciente con el mdico y viceversa. Esta codificacin y decodificacin de la conducta no verbal juega un papel significativo en el conocimiento recproco y en el establecimiento de una alianza teraputica. La solicitud se refiere a la capacidad de cada individuo (tanto paciente como mdico) de enfocar la atencin en la interaccin que est ocurriendo entre el paciente y el mdico aqu y ahora. Si el paciente percibe claramente que el mdico est distrado o poco interesado en lo que el o ella esta diciendo, esto socava su relacin armnica. El mdico exhibe inters en el paciente cuando da una atencin no dividida a la conversacin que est realizando y adems alienta la comunicacin adicional con conductas no verbales tales como hacer contacto visual y asentir con la cabeza. (3) Existe emociones positivas y negativas recprocas en toda interaccin entre individuos. Cuando el mdico y el paciente estn disfrutando la compaa uno del otro, esto se muestra a travs de la conducta no verbal tales como sonrer, rer, inclinndose hacia adelante en sus sillas y adoptando posturas simtricas y abiertas con sus manos y su cuerpo. A su vez, cuando estn incmodos uno con el otro, exhiben indiferencia o hostilidad en su conducta no verbal y crean distancia fsica y barreras entre uno y otro con posturas cerradas (manos cerradas, brazos entrecruzados). A veces existe coordinacin o similitud en la conducta no verbal del paciente y el mdico, se podra entender como una persona es espejo de la conducta de la otra, por ejemplo haciendo contacto visual al mismo momento, devolviendo una sonrisa o adoptando un cambio de posicin en tandem con el paciente. En relaciones de corto plazo o intermitentes, como son tpicamente las del mdico y el paciente, sospechamos que el agrado por el encuentro est fuertemente influenciado por las seales no verbales. Es nuestra opinin que el lado puramente afectivo de las reacciones del clnico y el paciente uno con otro han sido muy descuidados, comparada con conductas consideradas ms pertinentes a las tareas de transmitir informacin o realizar preguntas, eso simplemente por el desconocimiento del alto valor clnico que para estas tareas tienen las conductas no verbales. Tratemos de ser tan cuidadosos en nuestra prctica mdica cuando nos expresamos sin utilizar palabras, que cuando hablamos en forma explcita. Hernn C. Doval REV ARGENT CARDIOL 2015;83:XX-XX. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v83.i1.5340 Bibliografa Roter DL, Frankel RM, Hall JA, Sluyter D. The expression of emotion through nonverbal behavior in medical visits. J Gen Intern Med 2006;21:s28-34.  HYPERLINK "http://doi.org/cr2vpn" http://doi.org/cr2vpn Hall JA, Harrigan JA, Rosenthal R. Nonverbal behavior in clinician-patient interaction. Applied & Preventive Psychology 1995;4:21-37.  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ADIÓS A LAS PALABRAS: la dimensión del silencio en la conducta no verbal durante la entrevista médica;
Farewell to Words: the Dimension of Silence in the Non-verbal Behavior during the Medical Interview

Creators:Doval, Hernan
2015-03-03

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 83, No 1 (2015); 85-91, Argentine Journal of Cardiology; Vol 83, No 1 (2015); 85-91

Citación

Doval, Hernan, “ADIÓS A LAS PALABRAS: la dimensión del silencio en la conducta no verbal durante la entrevista médica,” Archivo PPCT, consulta 2 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/8890.

Dublin Core

Autor

Doval, Hernan

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 83, No 1 (2015); 85-91
Argentine Journal of Cardiology; Vol 83, No 1 (2015); 85-91

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2015-03-03

Derechos

Los que firman al pié, certificamos que tenemos total responsabilidad por la conducción de este estudio y por el diseño y la interpretación de los datos. Nosotros escribimos el manuscrito y somos responsables por la decisión acerca del mismo. Cada uno de nosotros cumple la definición de autor como se afirma en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors, ver www.icmje.org). Nosotros hemos visto y aprobado el manuscrito final. Ni el artículo, ni ninguna parte esencial del mismo, incluido las tablas y las figuras, será publicado o admitido para arbitrar a otra parte antes de aparecer en la Revista.También notificamos haber leído la sección “conflicto de intereses”, y revelaríamos cualquiera que existiera. Dejamos constancia que si nuestro artículo se publicara en la RAC, cederíamos los derechos (copyright) a la Revista.Los documentos publicados en esta revista están bajo la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-Compartir-Igual 2.5 Argentina.
Those signing below certify that we have full responsibility for the conduction of this study and for the design and interpretation of the information. We wrote the manuscript and are responsible for its decision. Each of us fulfills the definition of authorship as stated by the International Committee of Medical Journal Editors ( www.icmje.org). We have signed and approved the final manuscript. Neither the manuscript, nor any essential part thereof, including tables and figures, will be published or accepted for refereeing elsewhere before being published in the Journal. We have also read the "Conflict of Interest" section and would disclose any existing. We state that if our manuscript is published in the RAC, we shall transfer the copyright to the Journal.

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