ࡱ> ]_\U 0_bjbjnn .paa W%TTTTThhh8,h B"          $!$: T: TT  O aaaT T  a aa ehk e 0 ,%I%%T(a: : a %R :  CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC La pobreza enferma y tambin mata: es hora que la tengamos en consideracin Ttulo ingls Si una sociedad libre no puede ayudar a sus muchos pobres, tampoco podr salvar a sus pocos ricos. John Fitzgerald Kennedy INTRODUCCIN En estos ltimos tiempos parece haberse dejado de lado un hecho elemental conocido hace mucho tiempo, que la pobreza enferma y aun mata a las personas que la padecen. Sin embargo es conocida la conclusin en su momento de la Comisin sobre Macroeconoma y Salud (Comisin on Macroeconomics and Health), dirigida por el conocido economista Jeffrey Sachs que termina diciendo Los encadenamientos de salud a la reduccin de la pobreza y el crecimiento econmico a largo plazo son poderosos, mucho ms fuerte de lo que en general se comprende. En un reciente comentario Richard Horton dice: Sachs argument que los pobres eran ms susceptible a las enfermedades y menos probable que busquen cuidado mdico, an cuando esa atencin fuera necesaria de manera urgente. La pobreza subyace como la raz de todos los males. Atacando la pobreza fue el camino para desarrollar progreso. .. Las modas han cambiado. Ahora estamos movilizados por la cobertura universal de salud, la seguridad de la salud global, y la emergencia climtica...An golpear con fuerza a la pobreza permanece como el requisito para vidas florecientes y sustentables. Desalentadoramente, la salud global y sus lderes han juzgado que la pobreza es una idea de ayer. (1) En la Argentina, en el inicio de este ao volvi a aumentar la pobreza. Una estimacin seala que ascendi a 34,1% de la poblacin... Un ao atrs la pobreza se ubicaba en el en el 25,5%. En tanto, la indigencia trep al 7,9%, contra un 4,9% del primer trimestre de 2018... ...Esto significa que, sobre una poblacin urbana de 40.500.000 personas, hay 13.800.000 pobres, con un aumento en 12 meses de 3.600.000 nuevos pobres. De esos totales, los indigentes urbanos suman 2.900.000, con un incremento de casi un milln de nuevos indigentes. Si...se proyectan a toda la poblacin, incluyendo el sector rural, hay poco ms de 15 millones de pobres, los cuales 3,5 millones son indigentes. (2) Es importante tener en consideracin la pobreza. Esta actitud de indiferencia, por eso es lo que es, es indefendible.. Al comienzo de este mes. UNDP y la Iniciativa de Oxford de la Pobreza y el desarrollo Humano (Oxford Poverty and Human Development Initiative) public una nueva investigacin mostrando que 1.300 millones de personas son pobres multidimensionales.(1) Ser pobres multidimensionales significa que la pobreza se expresa en lo que llamamos estndar de vida, que es ausencia de poder comprar hasta los alimentos, ms aun un techo que les permita tener combustibles para cocinar, agua corriente y sanitarios adecuados En el ao 2018, el Banco Mundial (World Bank) public su versin de las tendencias de la pobreza global (Piecing Together the Poverty Puzzle). Y concluy que la lucha contra la pobreza extrema est lejos de haber terminado. En el mundo, lo que es ms terrible, los nios son ms pobres que los adultos, la mitad estn por debajo de los 18 aos, lo mismo que en la Argentina actual, y un tercio por debajo de los 10 aos Existen grandes variaciones de la pobreza dentro de los mismos pases, que pueden ser inmensas, como por ejemplo entre extremos vara entre 6% y 96%. La conclusin final de Richard Horton (director del The Lancet) es un nuevo llamado de atencin. La pobreza no es un estado econmico. Es una enfermedad insidiosa del alma humana. La pobreza consume vidas, erosiona los recursos mentales, disminuye las capacidades cognitivas, y destruye las posibilidades de vida. La salud universal nunca ser lograda a menos que y hasta que la pobreza sea erradicada. Cuan trgico es que nuestros lderes de la salud global hayan olvidad esta leccin. (1) EL HAMBRE PERSISTE Y PARECE QUE SEGUIR PERSISTIENDO La Organizacin de Alimentos y Agricultura (Food and Agriculture Organization FAO), este ao agrego a la inseguridad alimentaria que llama severa cuando las personas han tenido hambre, la inseguridad alimentaria moderada cuando la gente ha reducido la cantidad o la calidad de los alimentos por razones econmicas, situacin muy comn en la Argentina actual. La comunicacin de la FAO estima que aproximadamente 2.000 millones de personas no tienen acceso regular a un alimento nutritivo y suficiente; al mismo tiempo la obesidad est creciendo rpidamente en todo el mundo. A pesar de los progresos hechos en dcadas previas, desde el ao 2015 la prevalencia de la desnutricin se ha aplanado y es francamente alta en el frica Sub-Sahariana y Asia. (3) En el 18 julio de este ao, la FAO y sus acompaantes de las Naciones Unidas publicaron su comunicacin anual El Estado de la Seguridad de los Alimentos y la Nutricin en el Mundo.(The State of Food Security and Nutrition in the World). Siguiendo la tendencia de las dos comunicaciones previas, los resultados puntualizan la improbabilidad de lograr el objetivo establecido en el ao 2015 de erradicar el hambre y la malnutricin para el 2030, y asegurar alimentos nutritivos para todos. (el punto 2 del Objetivo de Desarrollo Sustentable). Muestran como hay una relacin inversa entre el 2011 y el 2017 entre la desaceleracin econmica y el aumento del hambre y la desnutricin. En 84% de los pases, la mayora de frica y Asia, donde la desnutricin se increment se observ una desaceleracin o directamente un descenso econmico. Tambin la mayor desigualdad estaba asociada con la probabilidad aumentada de inseguridad alimentaria severa, o sea en otras palabras, verdadero hambre. Y como dice el editorial del Lancet: Aunque damos la bienvenida al monitoreo de los problemas de inseguridad alimentaria y nutricin, los cuales son claves para valorar el progreso, el monitoreo por si mismo no es suficiente para manejar la situacin. Si las polticas implementadas no son efectivas, entonces debemos hacer un llamamiento por un compromiso poltico ms fuerte y la cooperacin internacional para resolver las races del problema; la pobreza y la desigualdad. (3) Si queremos mantener la esperanza de la abolicin del hambre y la desnutricin en el 2030, debemos comprometernos como profesionales dedicados a la salud de la poblacin; hacer pblico esta situacin y debatir las medidas concretas imprescindibles. POLTICAS SOCIALES PERO AL MISMO TIEMPO POLTICAS PUNITIVAS Nosrati y Marmot escriben: ...A travs de toda Europa , un creciente nmero de gente vulnerable est siendo el objetivo de las autoridades pblicas por las as llamada conductas antisociales, (y en forma irnica agregan) incluyendo an la urgencia aparentemente inexplicable del irreprensible impulso de dormir en el pavimento ms bien que en la cama, o participar de los sufrimientos materiales de los ambientes abiertos... ...Las polticas sociales punitivas combinan el desmantelamiento del estado de bienestar con la expansin del estado penal y sus correlatos institucionales.. Est asociado con la regulacin de la pobreza y de la divisin social en el despertar de los shocks polticos o econmicos, tales como recesin, declinacin industrial, o profundizacin de las desigualdades. La poltica social punitiva tambin refleja las preocupaciones cambiantes del estado de ofrecer apoyo social para los pobres a suprimir sus inconvenientes de una presencia conspicua en la esfera pblica....(4) En las ltimas dcadas la tasa de encarcelamiento ha subido varias veces en EE UU y prcticamente el doble en Europa. Este recrudecimiento punitivo tiene una funcin que no es lineal del crimen dado que la tasa de encarcelamiento son ms de tres veces mayores en los lugares donde se concentran los desaventajados que en las otras comunidades con similar tasa de crmenes. Y cuestionan nuestra actitud como profesionales de la salud: ...En otras palabras, porque tratar a la gente y enviarla de vuelta a las condiciones que hicieron que se enfermaran? (4) Finalizan diciendo ...Por ejemplo, la finalizacin del hiper encarcelamiento es improbable que ayude a las sociedades ms vulnerables a menos que la prisin es vista en el conjunto con otras instituciones sociales mayores, incluyendo las escuelas, los mercados de trabajo, y los sistemas de atencin social y de salud. Ms an, uno no puede ayudar si no se da cuenta que el intervencionismo retributivo del estado en las clases ms bajas de la estructura se ponen de pie en completo contraste con el proteccionismo de buen corazn a la cima,... En breve, Ofrecer un estado de bienestar a los ms ricos mientras se toman medidas punitivas a los pobres no es el medio de lograr la equidad en salud. EL ESTADO SOCIOECONMICO PERO NO LOS FACTORES DE RIESGO DETERMINAN EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y LA MORTALIDAD El estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiologic study) reclut154.169 adultos entre 35 y 70 aos (367 comunidades urbanas y 302 rurales) en 5 pases de bajos ingresos, 11 de ingresos medios, y 4 de ingresos altos. Los participantes fueron seguidos por una media de 7.5 aos. (5) Los eventos cardiovasculares mayores (un compuesto de muertes cardiovasculares, ACV, infarto de miocardio, e insuficiencia cardiaca) fueron ms comunes entre aquellos con bajos niveles de educacin en todos los pases estudiados con diferentes niveles de ingreso; pero mucho ms notorio en los pases de bajos ingresos. Despus de los ajustes por la riqueza y otros factores, el bajo nivel de educacin (hasta primario solamente) vs. alto nivel de educacin (estudios terciarios) fue significativo y creciente; con un HR 1.23 IC 95% 0.96-1.58) para pases de altos-ingresos, 1.59 (1.42-1.78) en los pases de ingresos-medios, y 2.23 (1.79-2.77) en los pases de bajos ingresos (p interaccin <0.0001). Los mismos resultados se observ con la mortalidad de todas las causas con HRs de 1.50 (1.14-1.98) para los pases de altos-ingresos, 1.80 (1.58-2.06) en los pases de ingresos-medios, y 2.76 (2.29-3.31) en los pases de bajos-ingresos (p interaccin <0.0001). Sorprendentemente esa franca diferencia de los resultados (casi el doble en los pases de bajos ingresos) no se poda explicar por diferencias en los factores de riesgo. Porque si bien siguiendo la regla clsica, los factores de riesgo decrecan cuando los niveles de educacin aumentaban en pases de ingresos altos. Se observ un comportamiento completamente inverso en los pases de ingresos bajos, en los cuales se incrementaban los factores de riesgo cuando los niveles de educacin aumentaban (p interaccin <0.0001). La hipertensin y diabetes estn entre los ms importantes factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad y es bien conocido que su tratamiento y el de la prevencin secundaria reducen las complicaciones. Si bien el tratamiento no variaba segn el nivel de educacin en los pases de ingresos altos, se encontr una consistente y significativa asociacin inversa entre el nivel de educacin y el tratamiento en los pases de ingresos bajos y medios (p interaccin <0.0001). La utilizacin de drogas hipoglucemiantes fue significativamente distinta; 74.5% en los pases de ingresos altos, 52.9% en los de ingresos medios y 29.0% en los bajos. En estos ltimos aquellos con mayor nivel de educacin 38.0% estaban en tratamiento pero slo el 23.1% con niveles de educacin bajos (OR 0.43 IC 95%0.34-0.54; p interaccin <0.0001). La utilizacin de al menos una medicacin para prevencin secundaria fue de 77.3% en los pases de ingresos altos, 40.4% en los de ingresos medios y 15.7% en los bajos. Cuando existe menor nivel de educacin en los pases de ingresos altos tenan mayor usos de prevencin secundaria (OR 1.82, IC 95% 1.14-2.89), no exista variacin en los de ingresos medios, y tenan menor uso en los de ingresos bajos (OR 0.26, IC 95% 0.17-0.42; p interaccin <0.0001). Aunque la gente con menor nivel de educacin en pases de ingreso bajos y medios tienen mayor incidencia y mortalidad de enfermedades cardiovasculares. Existen marcadas diferencias entre aquellos con niveles de educacin ms altos y aquellos con ms bajos en el tratamiento de hipertensin, diabetes, prevencin secundaria, y la tasa de mortalidad, como marcadores de manejo por debajo del estndar. Dada la prevalencia aumentada de enfermedad cardiovascular, diabetes, e hipertensin en pases de ingresos bajos y medios se enfatiza la importancia de una mejor atencin y una mayor utilizacin de las terapias farmacolgicas probadas. CMO INTEGRAR LOS DETERMINANTES SOCIALES PARA DISMINUIR LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES? Una vez ms Michael Marmot afirma que ...Los determinantes sociales son responsables de los patrones de distribucin de la incapacidad y la mortalidad por ENT (Enfermedades No Transmisibles). Simplemente declararon (se refiere a la OMS), los determinantes sociales abarcan las causas de las causas de la desigualdad de salud: las condiciones desiguales en las cuales la gente nace, crece, vive, trabajo y envejece; y las desigualdades en poder, dinero y recursos que dan lugar. (6) Los determinantes sociales dan forma y contribuyen a la distribucin de los cuatro factores de riesgo principales de la conducta de las ENTsque son, dieta no saludable, inactividad fsica, fumar tabaco, y exceso de consumo de alcoholy tres condiciones fsicas que son de riesgo para las ENTllamadas, presin arterial elevada, obesidad, y diabetes. Es de fundamental importancia la desventaja socioeconmica en los aos precoces, ya que afecta el desarrollo de partes del cerebro que contribuye a la regulacin y control de conductas y pensamientos. En relacin con los factores de riesgo para las ENT, esto incluye los niveles de control cognitivo sobre la dieta y los niveles de actividad. Oscar Wilde, ya en el ao 1891, advierte sobre la inmoralidad de recomendar a los pobres el ahorro, como se sigue insistiendo en la actualidad: Aconsejar economa a los pobres es a la vez grotesco e insultante. Es como aconsejar que coma menos al que se est muriendo de hambre. (7) El sobrepeso, la obesidad y an la dieta estn determinadas de manera preponderante por su medio ambiente familiar, ya que se observa en nios de 5 aos de edad. En Inglaterra entre nios de edad de 10/11 aos, en 2017 la prevalencia de obesidad en los reas ms pobres fue del 26% comparada con el 11% en las reas con menor pobreza. Las desigualdades siguen en aumento, porque no se puede resolver el problema de la obesidad sin resolver el problema de la desigualdad. Los determinantes sociales que dirigen la brecha de obesidad necesitan ser abordados urgentemente. Siempre se considera el nivel individual, pero los resultados con dietas y drogas no han sido promisorio. Se parte de la racionalidad que los individuos son libres de elegir lo que comen y de cuanta actividad fsica deben hacer. La evidencia muestra que este argumento provee una explicacin inadecuada para las diferencias en la distribucin de la salud relacionada con las conductas. A la inversa, las intervenciones para comer saludable dirigidas a cambios en la conducta individual, tales como consejo dietarios, tienen mayor beneficio para los individuos de posicin socioeconmica ms alta, por lo tanto tienden a incrementar las desigualdades... Las elecciones individuales estn constreidas por los factores sociales, medio ambientales, econmicos, polticos, y culturales. (6) La posicin social provoca que se tomen elecciones desiguales. Existen muchas otras influencias en la eleccin del alimento. La ausencia de dinero es una de las importantes Un similar patrn emerge en las comparaciones internacionales. En 18 pases, el consumo de frutas y vegetales fue bajo en todos los pases (promedio de 3,76 porciones en un da) pero ms bajo en los pases de ingresos bajos (2,14 porciones en un da comparado con los pases de altos ingresos (5,42 porciones). Tener los medios fue importante: en pases de bajos ingresos el costo de 5 porciones de frutas y vegetales en un da representa casi el 52% del ingreso del hogar, comparado con el 18% en los pases de ingresos medios bajos, 16% en pases de ingresos medios altos, y 2% en pases de ingresos altos ..., la evidencia disponible muestra que los grupos socioeconmicos bajos consumen menores cantidades de frutas y vegetales que los grupos ms ricos. Tener los medios para una dieta saludable es un factor crtico para aquellos con ingresos bajos en todos los pases. (6) Con el alcohol, es bien conocido que los grupos socioeconmicos ms bajos en pases de ingresos bajos y medios son ms probable que beban alcohol que los grupos socioeconmicos altos Integrando la accin a travs de los sectores ... Para lograr esto en el largo plazo requiere acciones sobre otros objetivos del desarrollo sustentable, incluyendo abordar la pobreza y la desigualdad, y la accin sobre mltiples sectores mejora las condiciones a lo largo del curso de la vida. Ms de 10 aos desde la comunicacin final de la Comisin de la OMS sobre Los Determinantes Sociales de la Salud, llama a la accin sobre los determinantes sociales para mejorar la salud de toda la poblacin y abordar las desigualdades de la salud que continan resonando alrededor del mundo. Para lograr progresos en el largo plazo sobre la prevencin de las ENT, es necesario un enfoque completo del sistema para tratar con las causas de las causas de los factores de riesgo para las ENTs y tomar un enfoque del curso de la vida para abordar las desigualdades sociales. (6) CONCLUSIONES El sistema actual de mercado mundial nico, llamado globalizacin, y los grandes monopolios internacionales pasaron del sistema fordista de los tiempos cada vez ms y ms reducidos en la lnea de montajecaracterizado por Chaplin en una pelcula famosaa la fbrica principal y central de la compaa que ensambla piezas producidas con calidad total con nuevos sistemas digitalizados y robotizados y pocos trabajadores especializadosde sueldos altos con altas ganancias para las empresas, destruidos en pocos aos por la tensin y la responsabilidad en el manejo de las nuevas mquinas y a su vez una plyade mucho ms grande de trabajadores subsidiariosmuchas veces contratados de manera eventual por empresas contratistas, descalificados y con salarios bajsimos en distintas partes del mundo; que suelen hacer rotar o son despedidos peridicamente. Estos trabajadores quedaron fuera de convenio, sin ninguna proteccin laboral y sin posibilidad de asociarse para su defensa con sus dispersos pares. En esta situacin socioeconmica es conocido que los pobres tienen menor calidad y expectativa de vida y en Argentina en el ltimo ao la pobreza subi de 25.5% a una estimacin de 34.1% y la indigencia trep del 4.9% al 7.9%, y se proyectan ms de 15 millones de pobres, de los cuales 3,5 millones son indigentes. En Argentina y en el mundo entre el 2011 y el 2017 hay una relacin inversa entre la desaceleracin econmica y el aumento del hambre y la desnutricin. En la mayora de frica y Asia, donde la desnutricin se increment se observ una desaceleracin o directamente un descenso econmico. Por qu tiene esto importancia para los cardilogos?, porque contra lo que pregonamos el estado socioeconmico representado por el nivel de educacin pero no as los factores de riesgo determinan el riesgo cardiovascular y la mortalidad. En estudios bien diseados como el PURE (5), en los pases de ingresos bajos con respecto a los altos, los eventos cardiovasculares y la mortalidad aumentaban mucho ms en los de bajo nivel de educacin. Pero las diferencias en los resultados entre los grupos educacionales no fueron explicadas por las diferencias en los factores de riesgo, que se incrementaban cuando los niveles de educacin aumentaban en los pases de bajos-ingresos A su vez el tratamiento de la hipertensin, diabetes y la prevencin secundaria era menor en los de menor nivel de educacin en los pases de bajos ingresos. Son los determinantes sociales, como viene insistiendo Marmot (6), los que contribuyen a la presencia de los factores de riesgo principales de las ENTs,4 de conductadieta no saludable, inactividad fsica, fumar, y exceso de alcohol y3 condiciones de riesgopresin arterial elevada, obesidad, y diabetes. Mientras las desigualdades sociales sigan en aumento no se podr mejorar el perfil de los factores de riesgo ni la mortalidad de las ENTs. La poltica social del Estado puede ir desde el apoyo social del estado, hasta una poltica punitiva para suprimir los inconvenientes que generan su presencia en espacios pblicos. Pero afirmar que es un problema personal de ausencia de economizar lo suficiente o una predisposicin a no trabajar es desconocer las causas que lo provocan y por lo tanto las posibles soluciones institucionales. Queremos finalizar con una frase muy simple, pero a su vez muy expresiva de Nelson Mandela. La pobreza no es natural, es creada por el hombre y puede superarse y erradicarse mediante accin de los seres humanos. Y erradicar la pobreza no es un acto de caridad, es un acto de justicia. Dr. Hernn C. Doval Director de la Revista Argentina de Cardiologa Bibliografa Horton R. Offline: Global healths indifference to poverty must end. Lancet 2019;394:286. Clarn. La encuesta de Hogares ya anticipa un salto fuerte de la pobreza en el ao. 3 de agosto 2019; 4-5. Editorial. La desaceleracin en erradicar el hambre. Lancet 2019;394:274. Nosrati E, Marmot M. Punitive social policy: an upstream determinant of health. Lancet 2019;394:376-77. Rosengren A, Smyth A, Rangarajan S, Ramasundarahettige C, Bang diwala SI, y col. Socioeconomic status and risk of cardiovascular disease in 20 low-income, middle-income, and high-income countries: the Prospective Urban Rural Epidemiologic (PURE) study. Lancet 2019;7:e748-e760. Marmot R, Bell R. Social Determinants and non-communicable disease: time for integrates action. BMJ 2019;365:Suppl 1:10-12. Oscar Wilde. El alma del hombre bajo el socialismo. Ensayo 1891. El viejo topo. De la version original de Oscar Wilde The soul of man under socialism. Fortnightly Review (nueva serie) vol 49;290:291-319.     PAGE  PAGE 1 jkz{  no@u V$!`!!"="$ $7**9{9T:g:::WII-LALLLYYZZZZZ[[ԾԵԵԵȵȵԵȵȵԵԵȵȵȵȵԵh-ahV 5CJ\mH ,sH ,h-ah-a5CJmH ,sH ,hV 5CJ\mH sH h-a5CJ\hV 5CJ\hV CJmH sH hV 56CJ\] hV CJ heCJhV 5CJ\hV mH sH hV 5CJ\aJmH sH 0klz{   2 R?@u$ ^ a$ $a$uk* #!$!`! #J%{'6*7**+./1m2z34:799{9a;<>4??$a$? 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K^e-aV W W@k0W@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI Arial Unicode MSACambria Math"1[yg[yg J, J,!0VVJQHP  $PK^2!xx:L? CARTA DEL DIRECTOR DE LA RACDovalArea de Revista Oh+'0 ( H T `lt| CARTA DEL DIRECTOR DE LA RACDovalNormalArea de Revista3Microsoft Office Word@@~FOh@~FOh  J ՜.+,0 hp  Casa,V CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC Ttulo  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^Root Entry Feh`1Table9'%WordDocument.pSummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TCompObjv  F$Documento de Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q La pobreza enferma y también mata: es hora que la tengamos en consideración - Archivo PPCT

La pobreza enferma y también mata: es hora que la tengamos en consideración;
Poverty makes people sick and also kills them: it is time to take it into consideration

Creators:Doval, Hernán
2019-11-15

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Argentine Journal of Cardiology

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 87, No 5 (2019); 406-410, Argentine Journal of Cardiology; Vol 87, No 5 (2019); 406-410

Citación

Doval, Hernán, “La pobreza enferma y también mata: es hora que la tengamos en consideración,” Archivo PPCT, consulta 4 de abril de 2026, http://archivoppct.caicyt.gov.ar/items/show/9624.

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Autor

Doval, Hernán

Fuente

Revista Argentina de Cardiología; Vol 87, No 5 (2019); 406-410
Argentine Journal of Cardiology; Vol 87, No 5 (2019); 406-410

Editor

Sociedad Argentina de Cardiología

Fecha

2019-11-15

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